【摘要】目的：探讨分步延期ORIF 治疗高能量Pilon 骨折的临床疗效。方法：2010 年4 月－2014 年11 月，收治44 例高能量Pilon 骨折确诊患者，其中男29 例，女15 例；年龄15～61 岁，平均 37.3 岁。致伤原因：交通事故伤 21 例，高处坠落伤 16 例，绊脚前摔伤 6例，滑雪伤1 例；将收治的44 例患者随机分为治疗组（采用分步延期ORIF 治疗）和对照组（采用ORIF 治疗）并进行跟踪随访。结果：治疗组与对照组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组；治疗后治疗组与对照组进行Mazur 评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。结论：分步延期切开复位内固定术对于高能量Pilon 骨折在临床治疗中有较好的疗效，值得临床推广。
【关键词】 高能量Pilon 骨折；分步延期切开复位内固定术；疗效观察；【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）15-0232-02
1 临床资料1.1 一般资料收治44 例高能量Pilon 骨折确诊患者均是2010 年4 月～2014年11 月本科室住院患者，其中男29 例，女 15 例；年龄19～59 岁，平均 37.3 岁。致伤原因：交通事故伤 21 例，高处坠落伤 16 例，绊脚前摔伤 6 例，滑雪伤1 例；将44 例患者随机分为治疗组（采用分步延期ORIF 治疗）和对照组（采用ORIF 治疗）；治疗组男16例，女 6 例；年龄21～59 岁，平均 36.8 岁。骨折按AO 分型：B2型5 例，B3 型4 例，C1 型6 例，C2 型6 例，C3 型1 例；对照组男13 例，女 9 例；年龄19～58 岁，平均 37.9 岁。骨折按AO 分型：B2 型3 例，B3 型8 例，C1 型5 例，C2 型4 例，C3 型2 例。治疗前均经X 线片、CT 检查确诊。
1.2 病例选择标准( 1) 均由高能量引发的 Pilon 骨折；( 2) 年龄＞18 岁，骨骼发育成熟；( 3) 选用手术治疗的患者。
1.3 排除标准( 1)骨折尚未波及到关节面；( 2) 病理性骨折；( 3)年龄＞60 岁；( 3) 合并有严重的心、肝、肺、肾或血液系统功能不全，不能耐受手术者；( 4) 合并糖尿病等影响术后愈合的基础性疾病患者；(5） 同期接受其他治疗；( 6) 依从性差。
1.4 治疗方法治疗组：入院患者首先行有限的切开技术进行内固定，然后使用外固定架保持肢体的长度和力线得以恢复，药物给予β-七叶皂甙钠促进肿胀消退，并预防性的使用抗生素，同时嘱托患者抬高患肢，对于开放性骨折患者在进行初步稳定前需严格清创。第二步经过7 ～14 d 软组织的条件得以充分改善，局部水泡愈合或肿胀基本消退后, 再对胫骨远端的关节面进行标准的ORIF。
对照组：入院患者行ORIF，ORIF 具体操作分以下四个步骤：第一，固定稳妥腓骨，重建腓骨的长度；第二，尽量完全显露出胫骨下端的关节面，重建干骺端的关节面，该步骤中复位后唇、前外侧和内踝是最主要的。第三，采用同种异体骨或自体髂骨对干骺端骨质缺损处进行植骨。第四，在胫骨内侧或前侧用三叶草纲板及松质骨螺钉重建干骺端和骨干的连接。
1.5 疗效标准 对两组病例均进行Mazur 制定的踝关节症状与功能评分系统进行评估（Mazur 评分）。Mazur 评分的最高评分值是100分， 1、优：>92 分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；2、良：87～92 分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；3、可：65～86 分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态正常，需要服用非甾体抗炎药；4、差：<65 分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
1.6 统计学方法 运用 SPSS18.0 版统计软件，对记录数据资料进行统计学处理，测量数据均采用均数x 、标准差(?x±s)表示，组间比较选用 t 检验。
2 治疗结果2.1、 治疗组与对照组治疗之前的基线情况：两组患者的年龄、性别、损伤机制及踝关节功能差异均无统计学意义(P>0.05)，两组的基线情况具有可比性。
2.2、治疗组的治疗效果优于对照组患者（P<0.05），具体情况见见表1。
*与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)
2.3、从两组患者Mazur评分变化看，治疗后两组Mazur评分均明显降低，两组治疗前后VAS评分变化均很明显,差异有统计学意义(P<0.01);治疗后两组VAS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明治疗组的治疗方案对与改善临床症状效果更好。具体见表2。
表2 治疗前后对照组和治疗组的VAS 评分比较(?x±s)
组别n 治疗前 Mazur 评分 治疗后Mazur 评分
对照组 22 44.12±3.12? 81.41±4.81
治疗组 22 45.39±1.29? 90.33±5.45*?
与治疗后Mazur 评分比较,差异有统计学意义(P<0.01)*与对照组治疗后Mazur 评分,差异有统计学意义(P<0.05)3 讨论Pilon 骨折最常见于车祸骤停、高处坠落、滑雪或绊脚前摔。在这些诱因的前提下主要产生胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力，从而使得胫骨远端关节面发生骨折。Kellam 和Wadda 根据预后将其分为两型:A 型:（旋转型）低能量损伤造成，B 型:高能量损伤造成。高能量Pilon 骨折最易造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分在胫骨远端粉碎的同时伴有腓骨骨折，其预后不理想，因此高能量Pilon 骨折的特征也决定了其临床治疗的困难性非常大。随着社会节奏性越来越快，高能量Pilon 骨折发生率也随之增加。大家一致认为Pilon 骨折的治疗目标可归纳为“3P”即：Preserve（保护）、Perform（进行）、Provide（提供），这里的保护指保护骨与软组织活力，进行指进行关节面的解剖复位，提供指提供满足踝关节早期活动的固定。目前对于Pilon 骨折的治疗方法中分步延期切开复位内固定术（分步延期ORIF）得到了诸多术者的亲睐，分步延期ORIF 主要通过二期手术而来完成，一期主要是有限复位外支架固定，其目的主要为二期手术做准备，它的手术最佳时机为伤后不超过18 小时，否则会导致很多并发症【2】；二期主要是整复胫骨远端的关节面,如有关节面骨缺损则给以缺损处植骨,修复关节面的平整，同时给予内固定进一步加强稳定,术后踝关节需早期活动（不负重）。
本研究结果显示,两组患者的总有效率均较高，治疗组与对照组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组；治疗后治疗组与对照组进行Mazur 评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。说明治疗组的治疗方案对高能量Pilon骨折效果更好。该研究中有1 例患者一期是手术时间超过18 小时，经治疗后出现皮肤坏死的并发症，其余21 例均在伤后18 小时做一期手术，故疗效较好，而且本次临床发现，一期手术在伤后越及时，疗效就越好；二期手术中对于关节面缺损的修补，分别采取了自体骨和人工骨，临床表明，自体骨的患者骨质愈合速度及程度较人工骨明显有效，且并发症较少，其中有一例填充自体骨后出现骨不连并发症。二期手术距一期手术时间在10～14 天为佳。
综上所述，利用分步延期切开复位内固定术对于高能量Pilon 骨折的疗效优于切开复位内固定术，能够促进患者康复，减少并发症，值得临床推广。
参考文献：［1］ 朱履刚，常祺，任洪峰，等.动力髋部螺钉与股骨近端髓内钉固定治疗不稳定股骨转子间骨折的生物力学指标比较［J］.海南医学，2015，26（8）：1135-1137.［2］ 彭涛，寿康全，付纳新，等.3 种方法治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效比较［J］.临床骨科杂志，2015，18（2）：187-190.
论文作者:史亚峰 王建辉
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第15期供稿
论文发表时间:2015/11/3
标签：对照组论文; 患者论文; 统计学论文; 评分论文; 关节论文; 胫骨论文; 疗效论文; 《医师在线》2015年8月第15期供稿论文;