医疗社会工作视角下和谐医护资源网络的构建，本文主要内容关键词为：社会工作论文,医护论文,视角论文,和谐论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]C916 [文献标识码]A [文章编号]1672-4828(2012)07-0056-04
DOI：10.3969/j.issn.1672-4828.2012.07.014
“善是保持生命，促进生命，使可发展的生命实现其最高的价值；恶则是毁灭生命、伤害生命，压制生命的发展。”
——阿尔贝特·史怀泽
2012年3月，在哈尔滨哈尔滨医科大学附属第一医院发生了一场患者刺医事件，青年实习医生当场死亡。2012年4月，北京大学人民医院耳鼻喉科教授在门诊给患者看病的时候被不明身份的凶手刺伤导致颈动脉破裂。近年来，医患双方间的信任关系严重缺失，医患冲突事件屡见不鲜。“医闹”现象折射出患者的维权意识的增强和对现行医疗制度的排斥，医患矛盾已成为严重影响社会秩序稳定的重大社会问题。近日，卫生部、公安部联合发布通告严禁“医闹”，卫生部要求各级卫生行政部门协调公安机关向二级以上医院等重点医疗机构派驻警务室，加强医疗机构治安管理。医生和病人，究竟谁才是需要维权和保护的社会弱势群体呢?这个问题令人深思。
一、国内关于医疗社会工作介入医患关系问题研究综述
医疗社会工作，又称医务社会工作，是社会工作的一个重要实务领域。医务社会工作就是把社会工作的专业知识和技术运用到医疗、卫生、保健机构中，协助病人及其家属解决与疾病相关的社会、经济、家庭、职业、心理等问题，协助患者消除因疾病引起的各种社会问题，增进人们对疾病的预防和保护意识，并且增强其适应社会生活的能力。社会工作的发展与医学的发展有着天然的联系，医疗社会工作最早起源于公元4世纪，西方的宗教慈善组织所建立的医院开始为被贫穷和疾病所困扰的社会弱势人群提供医疗救助服务。医学经历了从传统生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变，对疾病的认识突破了生理的局限，世界卫生组织对健康人的定义突显了对病人心理健康状况和社会适应能力的重视。在医疗观念深刻变革的过程中，医疗社会工作逐步专业化和职业化，成为现代医疗事业的重要组成部分。
我国经济和社会转型期社会问题不断涌现，被视为构建和谐社会有益途径的社会工作迎来了发展的春天。在医疗体制改革逐步深入的过程中，医患矛盾作为一个关乎社会安全稳定的重要问题，学者们尝试着运用医疗社会工作的方法来缓解医患矛盾。现有的研究成果主要集中在以下两个方面：一是从社会学的层面来认识医患关系，分析医疗社会工作在缓解医患矛盾，构建和谐医患关系中的价值和功能。社会工作方法能够评估医患伦理需求，注入医学人文关怀，能够对医务工作者的价值观和行为方式进行干预(曲玉波，2010；郭永松等，2009)。二是从经济学的角度来认识医患问题，认为医患关系是一种特殊的合同关系，医患双方互动的主要目的是满足自身的需求，提出通过建立医患信托关系，建立医生收入市场化制度、改革险费等方法来缓解医患冲突(姜鑫，2009)。三是分析医患关系结构紧张与医患矛盾主要问题的类型，论述医务社会工作在协调医患关系的运作机制。通过分析和总结医疗社工在医疗机构中的助人实践，探讨如何将个案工作、小组工作、社区工作用于解决医患矛盾问题，以及医疗社会工作者在不同的工作模式中扮演的角色(刘继同等，2010；刘俊，2009)。
现代医学不仅应关注病人的生理机能的恢复，也非常重视其社会心理层面的康复和社会功能的提升。综观目前国内对医疗社工介入医患关系的研究，学者们普遍赞成医疗社会工作是解决医患冲突问题的“缓冲器”和“润滑剂”。医疗社会工作者在医疗机构中的主要职责是对医患双方实施社会援助，协助病人重建社会支持网络。值得注意的是，随着现代医学的进步，治疗模式由“以医为尊”逐步转向“以病人为中心”，“杀医案”带来的警示是，医务工作者在履行救死扶伤的职责时，也应保有自身生命的价值和尊严。在医疗社会工作的视角下，应继续深入地探讨在现行医疗体制下，如何客观地看待医患双方的权责，如何尝试着通过构建和完善医护资源网络来保障病人和医护工作者双方的权益。
二、医疗社会工作视角下的医患角色定位
社会工作者是秉持社会工作价值与伦理来从事专业助人活动的人员，社会工作价值观是社会工作事业的灵魂和核心，社会工作伦理是指导社会工作者行为举止的规则。价值观是概括性的、令人渴望的、充满情感的概念，是历史上建立起来的，是来自于经验的，是由其中的人群或群体共享的，它为组织和建构行为模式提供了手段。社会工作的核心价值观是尊严和人的价值、社会正义、人类关系的重要性、正直和诚实、同情心([美]哈德凯瑟等，2008：24)。
医护人员在工作过程中，可尝试着把医务工作的价值观和精神与社会工作的价值观相互融合，在社会工作的视角下来重新审视医患关系。病人只是在一定时期由于生理或心理机能损伤，遭遇特殊困境，需要医疗机构加以救护的人员，医患双方在人格上是平等的，医护工作者应充分尊重病人的尊严和价值。近年来，不少医院施行微笑服务，但须注意的是，医院不应只着眼于提升医院的竞争力而开展微笑服务，医护人员的微笑应是发自内心的，应是从深层次的精神层面所具备或表达出的对病患者及其家属的尊重、体谅和同情，应设身处地为病人着想，换位思考，并在综合考虑各项医疗成本后为病人选择最优的治疗方案，避免以药养医和过度医疗等以提升医院效益为目的行为。在实施医护行为的过程中，应鼓励患者积极参与治疗，增强患者对待病痛的自信心，从生理和心理层面走出困境。
医患关系是人类特有的一种社会关系，医学的发展离不开社会环境的制约，医学的目标是社会的，通过保持社会中的个体与社会环境之间适当调适，使个体成为对社会有用的社会成员，以促进社会的协调与发展(曲玉波，2010)。医护人员的职责不只是要治愈病人生理上的疾病和减轻病人精神上痛苦，还应体现为对社会正义的关注，在医务领域内实践社会公平与公正。在“以医为尊”向“以病人为中心”转变的过程中，病人也应充分地理解和尊重医护人员的工作，客观地认识医疗期望与医疗水平间的关系，医疗机构不是包治百病的保险箱，医患双方的默契和共同的追求是对生命的价值和尊严的敬畏。
三、以医疗社会工作者为中介的医患互动
社会工作者在专业伦理守则的指引下，以科学的助人方法和技巧来帮助遭遇困境的弱势人群解决问题，提升社会适应能力。社会工作在医疗领域的服务范围有：社会心理诊断，患者及家属的辅导，教育性、自助性及治疗性小组服务；入院及出院计划的制订；实物方面的资助等。社会工作介入医疗机构的途径主要包括：直接服务，间接服务，促进环境改善，团体干预，个案管理。
在医疗机构中，医护人员关注的主要是病人生理机能的恢复，而社会工作者关注的重心在于引起疾病以及影响疾病治愈过程的社会、心理、经济、文化等因素。医疗社会工作者的案主不仅包括病人及其家属，也包括提供医疗服务的医护人员其医院行政机构的职工。
医疗社工在开展助人活动之前，首先需要对案主以及医务机构进行全面正确的了解和评估。针对病人入院前个人内在系统的评估，应由医疗社工和医护人员共同合作来完成。主要包括对病人的生理功能、情绪功能、行为功能以及环境资源(家庭内部环境、外部环境、安全、人际关系)的评估；针对病人与医务机构之间的评估，应由医务社工、病人以及医务人员共同协商，主要内容包括审视机构的能力和资源是否具备治愈的条件，病人是否符合机构的服务范围等。医疗社工在评估的过程中，不仅扮演着专家的角色对案主进行评估，更重要的是作为资源中介者来促使医务工作人员和病人及其家属的在达成医患关系前对是否入院的问题形成良好的共识，初步构建相互信任的关系，为医疗过程的顺利开展奠定基础。需要注意的是，医疗社工在我国处于起步阶段，病人大多对医疗社工这个职业较为陌生，入院初期与病人的接触以及取得病人的信任是工作顺利开展的前提条件，医疗社工在评估工作中应充分体现个案工作中的同理心、个性化、承认、接纳、非批判，案主自决等原则，才能够逐步使病人敞开心扉参与讨论。此外，医疗社工不仅要具有社会工作的专业理论与方法，还需要不断扩充自身的临床医疗知识，经常与医护人员相互交流，一方面与医护人员共同分享社会工作的价值观和工作方法体会，另一方面通过观察和学习医护过程提升对医学问题的认识，在与医护人员以及病患者的互动中不断提升自己的工作能力。
病人入院后，医疗社工应定期与病人及其家属谈话，了解病人病情的发展情况，缓解病人在治疗过程中可能会出现的沮丧、抑郁、焦虑等状况，协助病人调整心理，引导病人释放不良情绪。近年来，青年医生流失率较高现象的出现是与医疗系统中医患矛盾和冲突事件的频频发生是密不可分的，因而如何帮助医护人员缓解医护过程中的精神压力也非常重要。医护人员不仅需要对病人做出及时的诊断与治疗，而且要帮助病人解决某些心理问题，当医护人员认为自己的能力不足以满足上述需要时，就会造成心理应激反应。医务机构在督促医护人员提高医疗知识和水平的同时，应在医疗社工的协助下，加强对医护人员的心理承受能力、个案管理能力以及危机干预能力的训练，适时地疏导医护人员在工作上以及生活中的不良情绪，提升医护人员应对复杂问题的能力。
在遭遇和解决医患矛盾事件的过程中，医疗社工应充分发挥调解的作用。调解是具有中国特色的社会工作方法，大量实践证明这是受到案主欢迎和行之有效的方法。医疗社工应在保持价值中立的前提下，引导医护人员和病人各抒己见，在相互尊重和理解的前提下，理清问题发生的原因，依据相关的法律和规章制度来共同商议解决问题的最佳方案，最大限度地化解医患双方对彼此的误会，缓解医患矛盾对医患双方的不良影响，增强医患双方认识和解决冲突的能力和技巧，保障医务机构中医疗秩序的稳定，使医疗资源能够被高效使用。
四、“医疗机构—家庭—单位—社区—慈善公益组织”五位一体医护资源网络的构建
著名社会学家帕森斯(1998：205)把疾病视为一种社会偏差，疾病的产生和治疗是一种复杂的社会过程，患者自身的心理状况、家庭和社区环境、过往人生经历、医护资源的获取等都是相关因素。因此，应以一种网络的观点来认识疾病的产生和治疗，在这个网络中，医务机构、家庭、单位、社区以及慈善公益组织是内含重要资源的载体，医患双方都需要充分整合资源来解决问题。
医患双方在互动的过程中，应根据医学对疾病的认识以及联合国卫生组织对健康的定义①，依据患者生理疾病的治愈过程和社会功能恢复的规律来实现资源网络中五个主体的交流与合作。医疗机构所提供的是正规服务资源，主要由具有专业医学知识的医护人员为病人提供医疗救治服务；由社区、家庭、单位以及慈善公益组织所提供的服务是非正规资源，主要负责给予患者经济支持和情感慰藉，以及对医疗机构提供的服务进行监督。五个主体各司其职，相辅相成，医疗社会工作者作为中介和桥梁，促进五个主体的有机联系，在处理问题的不同阶段充分发挥各自的功能。
第一，在医护资源网络中，医疗机构应增强救死扶伤的责任意识，把对病人的生命价值和尊严的珍视放在首位，着力提高医疗服务的质量。医疗社工作为医患双方的中介，从病人入院到接受治疗的过程中，要扮演医学知识的普及者角色，让病人及其家属了解疾病的成因以及治疗方案的可行性和预期效果。在医患矛盾发生后，医疗社工应协助医疗机构提升危机干预的能力，为医护工作者提供适时和必要的心理支持，并协助医患双方通过沟通、协商来解决问题。
第二，家庭作为首属群体在病患者的社会支持网络中处于核心地位。家庭支持网络主要为病人提供经济支持和心理慰藉。“因病致贫”突显了疾病及其治愈的过程对家庭网络资源的损耗。然后，在社会工作优势资源视角下，整合家庭网络资源为病患者提供照顾和慰藉服务，不仅可以为病患者恢复社会功能营造良好的社会心理环境，也可以增进亲属间情感的交流和融合，病人及其家属共同面对困难，合力走出困境，可以实现家庭网络中精神资源的增加，提升家庭网络解决问题能力的提升。
第三，国内医疗系统在改革中已逐步打破了自我封闭的组织体制，建立以住院医疗为中心，完善周边社区的护理体制。社区是病人出院后恢复社会功能，重新适应社会生活的重要场域。社区主要是配合病人家属为病人提供社区康复服务。社区康复指以乡村或城市社区为载体，为相关人士提供康复服务，社区康复在恢复病患者的社会功能层面发挥着重要作用。病人在医疗机构主要完成的是生理层面的病痛的减轻和疾病的治愈，而在病痛期间遗留的心理、经济和社会层面的负面影响则需在病后一定的时期内逐步加以修复。在病人出院后，医疗社工仍须依据医护人员对病人生理机能恢复与发展的判断，在一定时期内跟进服务，协助病人掌握病后保健和预防疾病的相关知识，同时，还要整合病人所属的社区资源为其提供服务，促进病人在出院后以积极的心态面对生活，重新以健康的生理和心理状态融入社会，真正实现社会功能的提升。
第四，单位组织的支持。患者因疾病而导致知识和技能的退步或脱节，需要医疗社工整合单位组织资源给予职工精神的上支持，应尽力避免歧视或排斥给身心初愈的患者带来的打击和伤害，并且单位组织应提供有针对性的帮扶服务，如为重返工作岗位的职工提供与业务相关的知识和技能的培训，并协助其重新融入工作团队。对于自由职业者，医疗社工应在院后的跟进服务中，协助其缓解心理压力，提升适应社会的能力。
第五，慈善公益组织是五位一体的医护资源网络中不可或缺的部分。由于我国医疗资源的紧缺以及在地区分布的不均衡以及现行医疗体制下存在的乱收费、部分医护人员职业操守的弱化等因素，“看病难看病贵”成为近年来的较为突出的社会问题。在病人及其家属因支付医疗费用而遭遇经济困难时，要及时地协助其通过相关的社会慈善公益组织来获取所需资源，帮助他们解决问题。在社会工作转介服务中，医疗社工也可以通过专业的慈善公益组织来为患者联络能够满足其需要的医疗资源。此外，医疗社工是医疗机构的一个部门，在涉及医患风波和法律援助时，慈善公益组织还可以充当第三方监督者的角色，站在客观和公正的立场上，平衡医患双方的利益和需求。
值得注意的是，大众传媒在医闹事件发生的过程中，一方面充当着舆论监督者的角色，另一方面也可能会扮演加深医患矛盾和医患对立的角色，应倡导大众传媒增强社会责任意识，避免对问题进行夸大或歪曲的报道，应为医患问题的解决营造健康和谐的社会文化氛围。
五、小结
“医疗机构—家庭—单位—社区—慈善公益组织”五位一体医护资源网络的构建，不仅可以保障患者及其家属的权益，也有利于缓解医务机构中医患矛盾冲突事件的发生率。医疗社会工作者在其中扮演着资源中介者、调解员等重要角色，既联系和整合医疗机构、医护人员以及社区来服务于患者及其家属，也是加强医患沟通和构建医患之间信任关系的重要桥梁。医疗制度改革是世界性的难题，即使在经济相对发达的美国等国家，民众对医保制度的改革也常是怨声载道。我国处于经济制度转型期间，各种社会风险并存，医疗制度的改革正在逐步完善的过程中，可以借鉴西方国家的经验，通过充分开展医疗社会工作来整合医护资源，满足患者的医疗需求，缓解医患矛盾，维系医疗秩序和谐稳定，促进社会的民主与和谐的进程。
注释：
①疾病是指在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。联合国世界卫生组织(WHO)对健康的定义是，“健康不仅是没有疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康”。
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