龙春梅 谢丽叶（通讯作者） 曾坤梅 谢彩彤 李小燕
（广东湛江中心人民医院手术室 524037）
【摘要】 目的：探讨体外循环下心内直视心脏手术的有效配合方法与措施。方法：对我院2010年1月—2014年12月完成的280例心内直视手术的手术配合过程进行总结。结果：280例手术过程顺利，术中无死亡病例，无术后感染，术后一个月内死亡3例，主要是由于重度低心排和肺部并发症导致死亡。结论：要想配合好心脏外科手术，手术室护士除了具备良好的身体素质、心理素质以外，还要具有扎实的基本理论知识，加强心脏外科专科知识学习，工作中有高度责任心和较强应急变能力。
【关键词】 心脏外科;手术;配合
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）30-0249-02
体外循环下心内直视手术是治疗各种心脏病变有效方法，但接受此类手术的患者术前心功能差，手术难度大，操作复杂，致死病率高[1]。由于手术难度大、复杂、风险高、变化快，所以对护士要求严格，并需要医护、麻醉、灌注师多方面紧密配合，重视细小环节配合，高质量完成手术后同时缩短手术时间，有利病人康复。现将我院2010年1月—2014年12月完成280例体外循环下心内直视手术的术中配合方法与体会进行归纳总结如下。
1.资料
一般资料 我院2010年1月—2014年12月完成体外循环手术280例，其中男104例，女176例，年龄最小在出生后40天，最大的65岁。其中先天性心脏房、室间隔缺损修补共115例，法洛氏四联征矫治术5 例，后天性心脏病瓣膜替换及成形术共152 例，冠状动脉搭桥5例，左房粘液瘤3例。患者无手术禁忌症，手术顺利进行。
2.手术配合方法
2.1 术前准备
2.1.1环境准备 心脏外科手术属于特大手术，我院属于洁净手术间，因此对手术间选择要求严格，要安排在无菌手术间并且宽敞，术前1天及术晨将手术间彻底清洁消毒，并控制人员进入，术日提前1小时打开空调，室温调至22～26℃。
2.1.2手术用物准备，包括仪器设备、药品的准备。巡回护士术前一天将全部仪器设备如手术床、无影灯、高频电刀、吸引器、胸骨锯、除颤器、暖风机、体外循环机、水箱、冰等用物准备齐全，并将其性能反复进行检测与测试，以防止由于仪器发生意外情况而影响手术顺利进行。常规备好手术器械及体位垫，如瓣膜替换、成形手术，重点查看各种规格的瓣膜、瓣环是否齐全，各种特殊缝线是否备齐，提醒总务护士及时补充。各种急救药品准备如强心药、利尿药、升压药等。
2.1.3术前访视 术前1天巡回护士到病房探访患者，查阅病历，了解病情，术前各项检查是否完善，给患者讲解术前注意事项，简单介绍手术室环境使其消除陌生感，介绍成功病例，进行心理疏导，对患者及家属给予正确的引导和鼓励，消除与克服恐惧心理，使患者以最佳的身心状态去接受手术。洗手护士与巡回护士积极参与病区组织的术前讨论，向手术医生探讨术中可能发生的意外情况及采取的应对措施，提前做好充分准备，为手术成功赢得机会。
2.2 巡回护士的配合
2.2.1接待患者 术晨有访视护士热情接待患者，随时进行心理安抚，并严格执行查对制度，除常规核对患者姓名、住院号、手术方式、手术部位标识、手腕带、化验结果及术前禁食禁饮情况，还要特别注意患者当日体重，以便指导术中用药。如果患者年龄小，接待时为了避免患儿哭闹引起紫绀发作，可先请家属抱着患儿来到手术室门口一起核对，肌注氯胺酮待患儿睡着后再接入手术间，同时做好保暖措施。麻醉诱导前巡回护士站在患儿旁边，防止坠床。
2.2.2输液部位选择 静脉通道宜选择在上肢，应预留桡动脉穿刺部位，冠状动脉搭桥者静脉输液通路不宜在下肢，根据患者年龄及体重选择合适的留置针进行穿刺，同时注意液体滴速。协助麻醉师按无菌要求进行桡动脉、颈静脉穿刺。在气管插管诱导期留置导尿管，将导尿管末端接输血管延长，末端固定在透明玻璃瓶内，放在易观察到的位置，便于灌注师随时观察到尿量滴数及颜色，同时留置肛温探头并妥善固定，防止摆体位时脱落，电刀负极板在不影响手术部位的情况下尽量靠近手术切口，贴在肌肉丰满部位。
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2.2.3体位摆放 体外循环下心内直视手术一般采用胸骨正中开胸，患者仰卧，在胸背正中垫一软垫，有利于暴露手术野，上肢用中单固定，由于该手术时间长体格消瘦者在骶尾部垫一薄啫哩垫，两脚跟垫啫哩垫以防外踝受压变红。摆好体位后，再次检查各种监测管、线以及输液管、导尿管是否扭曲、脱落，肛温探头是否脱出。
2.2.4术中配合 在手术过程中及时调节高频电刀、电凝的输出功率。药物的配备，必备的急救药品提前配好，将药物稀释到最小单位，所有吸好药的注射器均贴标签，写清药物名称，每毫升所含的量，放在无菌盘，摆放有序以便准确及时用药，按医嘱做好术前抗菌素的及时使用。体内肝素液的配制，以患者术晨的体重为标准，将肝素12500单位用0.9%氯化钠稀释为10㎎/ml，按体重3㎎/kg 计算肝素总用量。由于此类手术病情变化快、出血多，巡回护士要坚守岗位，密切观察病情，及时供应台上所需物品，观察并总结转机前、中、后尿量、出血量。随着手术进展在患者复温时打开暖风机辅助复温并保暖，台上的盐水改为40℃～50℃温盐水，以防冲洗心包腔引起心室纤颤，心脏复跳时备好除颤器。在体外循环停止转流前，巡回护士根据所用肝素总量配好鱼精蛋白，肝素总量与鱼精蛋白总量之比为1:1～1:1.5[2]，同时备好地塞米松、氯化钙等抗过敏药物。推注鱼精蛋白的过程中密切观察血压的变化。在手术过程中巡回护士要监督手术间各级人员严格执行无菌技术操作，限制不必要人员流动参观，保持手术间安静、整洁。术毕过床要十分小心，轻轻搬动患者，理顺固定各种管道、线，备好监测仪、简易呼吸囊及氧气袋，与麻醉师、手术医生一起护送患者到SICU，途中密切观察各项监测指标随时做好抢救措施。
2.3 器械护士的配合
2.3.1心理及身体上的准备 由于心脏外科手术时间长，过程紧张，术中应变应急快，手术器械、各种缝针较多，所以要求护士要保持充沛的体力与饱满的精神，反应敏锐，手术前一天要注意休息与饮食，特别是手术当天早餐要吃好、吃饱。
2.3.2常规物品与特殊物品的准备 包括器械包、手术布类包、除颤器、胸骨锯、骨腊、钢丝、引流胶管、50ml注射器、涤纶片、毛毡片、阻断线、prolene线、线绳、换瓣线、测瓣器。
2.3.3手术中的配合 洗手护士提前20分钟涮手上台，将器械台整理有序，台上特殊用物准备好，如涤纶片要根据患者体重、心腔内外用途而定，阻断套管用14号普通尿管剪成10～12㎝六根，小儿适当缩短，或选择型号小的尿管，根据手术需要备带胶皮套的蚊弯钳数把。由于台上物品多，与巡回护士认真清点器械、敷料、针、阻断管等所有物品，逐一记录在护理记录单上，并由巡回护士大声唱对一遍。手术取正中开胸切口，胸骨锯劈开胸骨后，及时从台上撤下，骨腊止血，如行房、室间隔修补术，医生先根据房、室间隔缺损的大小裁剪自体心包片，洗手护士将自体心包片放在纱块上摆平，用0.6℅戊二醛溶液浸泡15-20分钟，待心包片变硬后，用生理盐水冲洗3遍，放在盐水中备用。洗手护士要熟练掌握建立体外循环时插管步骤和所需管道名称与及固定各种管道所用的缝线。转机前提醒医生与灌注师核对连接的各种管道是否正确。当ACT大于480时方可转机行体外循环。心脏灌停后，备好冰霄或冰盐水，保护心肌降低心肌耗氧量。行心脏瓣膜替换时，根据医生习惯准备缝线，并及时调整持针器夹线正反方向，瓣膜置入后备好试瓣器。如果替换的是生物瓣膜，使用前要用大量生理盐水冲洗瓣膜。术中使用prolene滑线时，如果要用带胶皮套蚊弯夹持，打结时用注射器注水将医生手打湿，易于打结，因为滑线受湿后不容易折断。心内操作完毕，心脏切口缝合后，开放循环，当复温至鼻咽温30℃以上，主动脉压至12kpa时，心脏即可自动复跳[3]，若不能复跳准备好除颤器。
3.结果
280例手术顺利进行，无大量出血，均未行二次开胸止血，无术后感染。除3例术后由于重度低心排和肺部并发症一个月内死亡外，其余患者均在1-4周内康复出院，至今生存无明显并发症发生。
4.体会
4.1 由于心脏手术时间长，患者体质虚 所以要求参加手术的各级人员严格执行无菌操作原则，手术所需物品尽量选择高压蒸汽灭菌法，不能高压灭菌的选择低温等离子灭菌，术中怀疑汚染或被污染的物品一律不能使用。行冠状动脉搭桥术时，开胸组与取下肢静脉组的器械不能混用，手术台上备两个电刀笔分开使用。只有各级人员严格遵守无菌操作规程，这为手术成功奠定了重要的条件。
4.2 要求手术室护士除了具有良好的心理素质和强健的体魄外，要有扎实的理论基础，熟悉心脏外科解剖，动作麻利，任何环节都要慎独，精神集中，反应敏锐，做到有条不紊 ，忙而不乱[4]。由于该手术器械、缝针较多，要求洗手护士熟知手术步骤，用过的物品及时收回，特别是缝针，做到心中有数，保持手术台面整洁，传递器械过程中做到稳、快、准。巡回护士要重视术前访视，备齐各种用物、药物以备术中抢救赢得主动权。只有护士、麻醉师、手术医生、灌注师紧密配合，环环相扣，为手术成功赢得时间。
【参考文献】
[1] 史冬梅，刘宇扬，宋颉等.心脏瓣膜病变冠状动脉造影分析.中华胸心血管外科杂志，2001，3:146.
[2] 龙村，体外循环学[M]，人民军医出版社，2004：25，545.
[3] 石中玉，马凤英，现代手术室护理[M]，山东科学技术出版社.
[4] 李艳军，体外循环下心内直视手术配合方法与体会[J]，实用医技杂志，2007（33）：4596-4597.
论文作者:龙春梅,谢丽叶（通讯作者）,曾坤梅,谢彩彤,李小燕
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/25
标签：手术论文; 护士论文; 体外循环论文; 患者论文; 术前论文; 瓣膜论文; 心脏论文; 《医药前沿》2015年第30期供稿论文;