（贵州省人民医院妇科 贵州 贵阳 550001）
【摘要】目的：对于体积较大（>4cm）的II、III型剖宫产瘢痕部位妊娠腹腔镜治疗可行性之探讨。方法：选择2012年10月—2016年10月我院收治的体积大于4cm的II、III型剖宫产瘢痕部位妊娠患者23例的手术治疗进行回顾性分析。结果：23例患者中13例进行了经腹手术，其余10例患者手术途径为腹腔镜，腹腔镜手术均顺利完成。腹腔镜组手术时间75～183min，平均102min；术中出血量110～200ml；术后住院时间3～6d，平均5.4d。两组术后患者均HCG下降满意，将两组术中情况及术后并发症发生率比较，其中术中出血量、术后腹痛程度、切口愈合情况、住院时间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：面对临床上遇见的体积较大（>4cm）的II、III型剖宫产瘢痕部位妊娠，可考虑腹腔镜手术，其可避免经腹手术切口愈合不良、术后疼痛剧烈等并发症，在具备腹腔镜熟练操作能力的情况下可作为理想的手术方案选择。
【关键词】剖宫产瘢痕部位妊娠；异位妊娠；腹腔镜手术
【中图分类号】R713.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0225-02
剖宫产瘢痕部位妊娠（Caesarean Scar Pregnancy，简称CSP）是较罕见的一种异位妊娠，属于剖宫产的一种远期并发症，但随着剖宫产率的升高，CSP发生几率也在显著增加。CSP患者的危害在于大量阴道流血、滋养细胞侵蚀子宫壁导致子宫穿孔等，严重时患者甚至有生命危险[1]。现根据2016年剖宫产瘢痕部位妊娠的诊疗专家共识（以下简称专家共识）将CSP分为三型，其中II型（特别是体积>4cm）、III型建议行妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。手术途径包括经腹、经腹腔镜、经阴道操作，腹腔镜优势在于腹壁切口易愈合、术后疼痛小、视野开阔等。因此，本文回顾性分析了2012年10月—2016年10月我院收治的23例体积大于4cm的II、III型剖宫产瘢痕部位妊娠患者手术治疗疗效，从而为腹腔镜运用在剖宫产瘢痕部位妊娠治疗中的可行性提供了有力的证据。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选择2012年10月—2016年10月我院妇科收治体积大于4cm的II、III型剖宫产瘢痕部位妊娠患者，总共23例，其中10例进行了腹腔镜手术治疗，13例进行了经腹手术治疗。年龄介于21～37岁，平均（28.6±7.3）岁，妊娠物大小4.2～8.6cm，平均（6.5±1.9）cm，术前一天HCG值为12688.22～225000IU/L，平均（118870.3±106235.6）IU/L。以上两组患者的年龄、妊娠物体积大小及HCG之差异无统计学意义（P＞0.05）。入院前有或无阴道流血病史，但均无大出血史。
1.2 诊断标准
剖宫产瘢痕部位妊娠最常用的是使用超声诊断，标准为：（1）宫腔及宫颈管未见妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平处或既往剖宫产瘢痕处；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段前壁肌层变薄；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号。入组患者均行盆腔MRI检查提示子宫前下壁肌层变薄，可见团状混杂信号影或卵圆形囊性结构[2]。
以上患者分为II、III型是根据专家共识，孕囊部分或完全着床于子宫瘢痕处，妊娠囊与子宫之间的肌层厚度均≤3mm，瘢痕处见滋养层血流信号。
1.3 手术过程
开腹患者组，手术步骤如下：麻醉选择全身麻醉，取平卧位，行下腹部正中纵行切口，长约8～10cm，入腹后打开膀胱返折腹膜，充分暴露子宫下段至病灶下缘约1cm，宫体注射垂体后叶素12U，沿病灶下缘切开肌层，将妊娠组织完全取出，并在直视下予刮匙搔刮宫腔，切除病灶处肌层，1-0可吸收缝线分两次缝合子宫肌层及浆肌层，2-0可吸收缝线关闭膀胱返折腹膜。冲洗盆腹腔后常规关腹。
腹腔镜患者组，麻醉选择全身麻醉，取膀胱截石位，取脐缘处常规置镜，并取一个主操作孔、两个辅助操作孔，同样下推膀胱返折腹膜至病灶下缘后暴露病灶，后经阴道行清宫术，感宫腔及子宫前壁下段粗糙后垂体后叶素12U注射于宫体，沿病灶边缘切开病灶处肌层后1-0可吸收缝线依次缝合子宫肌层、浆肌层，2-0可吸收缝线关闭膀胱返折腹膜。冲洗盆腹腔后常规退镜关腹。[3]
1.4 治疗结果
治疗患者术后每周监测HCG在一个月之内均下降满意至正常，但开腹组患者中有两例发生切口愈合不良，开腹组患者术后长期慢性盆腔痛者1例，术后腹腔镜组患者有1例经期延长、经量无明显增多，其余患者月经周期基本同孕前。术后患者均未再次妊娠。
1.5 术后参数指标
包括术中出血量、手术时间；术后腹痛程度、切口愈合情况、住院时间、HCG转阴时间、月经情况。
1.6 统计学方法
应用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，计量数据以“x-±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 将两组术中与术后情况，术后疼痛（根据VAS疼痛评分标准评分）、住院时间、HCG转阴时间进行比较见表1。
3.讨论
剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnangcy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊的异位妊娠，其是剖宫产的一种严重远期并发症，是一个时限定义，仅限于早孕期（≤12周）；CSP可造成孕期或终止妊娠时大出血、子宫破裂、膀胱损伤，严重时危及妇女的生殖功能甚至生命，故近年来引起了临床上的高度重视[4]。
CSP早孕期症状无特异性，可仅仅表面为少量阴道流血或轻微腹痛，故在孕早期有可能被忽略而造成严重后果，患者就诊时常常已有大量阴道流血，其危害性主要取决于其分型，2016年CSP诊疗专家共识根据辅助检查结果将CSP分为三型，其中II型指：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。III型指：（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）宫腔及子宫颈管内空虚；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层妊娠物残留并出血所致[4]。
CSP作为一种出血风险极大的异位妊娠，其诊疗原则为早诊断、早终止、早清除[1]。对于CSP的治疗，包括药物治疗、手术治疗或两者的联合治疗，此文主要探讨手术治疗，其适用于II型和III型CSP，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄、血流丰富、HCG较高，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性子宫动脉接入栓塞术（uterine artery embolization，UAE），本文所选患者均未行UAE，统计学分析术前评估无差异性。
腹腔镜手术治疗CSP，优势在于能够减轻术后疼痛感、缩短住院日、减少出血量及避免切口愈合不良情况的发生（P<0.05），患者术后月经恢复情况及HCG下降时限与开腹手术等同。甚至对于不宜经阴道手术的孕周大于10周或包块直径>6cm的患者亦可完成手术。但术中仍对术者的手术技巧有一定要求。在此研究中对于手术操作体会如下：（1）术中因无法放置举宫器，故可同时钳夹宫颈上下唇后上推子宫分离膀胱返折腹膜。（2）手术中应先下推膀胱后再进行清宫术，避免膀胱的损伤。（3）清宫术中若发现大量阴道流血，可先立即予以球囊并嘱助手牵拉加强压迫子宫下段从而争取腹腔镜下病灶切除时间。（4）手术切除病灶范围应充分，避免妊娠组织植入肌层可能。故根据本文研究所得，腹腔镜治疗Ⅱ、Ⅲ型剖宫产瘢痕部位妊娠在有熟练腹腔镜操作条件的医院值得首选。
【参考文献】
[1]王艳.腹腔镜治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的临床研究[J].临床医药文献杂志,2016,3,(34):6763-6764.
[2]王细文，李家福.腹腔镜在子宫瘢痕部位妊娠处理中的应用[J].中国妇产科临床杂志,2013,1,(14):34-36.
[3]彭倩，陈江鸿.腹腔镜治疗剖宫产瘢痕部位妊娠14例临床分析[J].中国医药导报，2011,7,(8):207-208.
[4]中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家认识（2016）[J].全科医学临床与教育,2017,1,(15):5-9.
论文作者:方堃,覃庆锋
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/21
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 患者论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 膀胱论文; 手术论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;