（1广东医科大学附属医院小儿外科 广东湛江 524001）（2广东医科大学护理学基础 广东东莞 523808）
【摘要】目的：探讨临床护理病历质量管理的多环节质控模式。方法：根据《广东省临床护理文书规范》的要求及本院护理病历评价标准，建立科室护理病历质量管理架构，进行全员培训，全员参与管理，对存在问题进行PDCA循环改进。结果：护理病历质量管理的多环节质控模式有效可行。结论：护理病历质量管理的多环节质控模式可帮助护士树立正确的安全观，增加她们的责任心，人人参与质控，可有效提高临床护理病历质量。
【关键词】护理病历质量管理；多环节；质控
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）25-0240-02
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（危重护理记录单等）。它记载了患者治疗护理全过程，反映了病情演变经过，起着重要的举证作用，是重要的法律依据[1]。同时也为医疗、护理、教学、科研、管理提供了宝贵资料。其记录中的任何一点疏漏、差错或文字语言缺陷都有可能造成严重后果，其质量好坏直接反映记录者的责任心及技术水平。因此，建立长效护理病历质量管理机制尤其重要。我科采用护理病历质量管理的多环节质控模式对护理病历质量进行分层管理，使护理病历质量水平得到提高，取得了满意的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 基本资料
分别随机选取2017年1月—2017年12月在广东医科大学附属医院小儿外科住院的病历1000份，选取2017年1—6月份住院病人500份为质控前组，选取2017年7～12月份住院病人500份为质控后组。两组患者基本资料比较（P＞0.05），差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1建立护理病历质量管理的组织架构 建立科室护理病历质量控制管理小组，完善改进质控方式，实行监督抽查机制，责任落实到人。其中护士长任组长，病区两名整体护理组长任小组长，各责任护士任组员。质控方法如下：①每名护士上班时固定质控3～5份病历，存在问题记录在日常监控记录本，责任人为首次责任人；②小组长每天负责质控小组病历，发现问题记录在日常监控记录本，责任人为所负责本病历的护士；③护士长总负责质控整个病区的出院病历，存在问题记录在日常质控本，责任人为最后办出院审阅签名的护士；④当某护士不上班时她所管的病历由其小组组长负责质控，小组长对5年内低年资护士及新轮转入科的护士所负责的病历，要着重检查[2]。
1.2.2进行护理病历质量规范培训 组织全体护理人员学习广东省临床护理文书规范及本院护理病历质量评价标准，护理病历包括体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录、专科评估单、病人/家属知情权等，让护士知道和掌握护理病历该写什么，怎么写，如何做到及时、客观、真实、准确，在日常护理病历书写过程中能够发现和识别可能出现的护理病历质量问题的能力,使护士掌握病历书写规范，提高护理病历质控水平，减少护理病历质量问题的发生。
1.2.3进行缺陷登记 护士质控检查过程中发现问题时，及时准确记录在“护理质量日常监控记录本”上，要求内容详细，包括日期、存在问题、责任人、检查者等，同时要求责任人审阅后在自己名字下打“√”，以此来确保自己的问题已阅读，以后尽量不犯同样的错误。
1.2.4落实监督职责 护士长每周不定时抽查护理文书2～4份，同时与护理质量日常监控记录本核对，检查各护士对护理病历质量控制的履行情况。并将检查结果进行汇总，每月对护理病历存在的普遍问题在护理质量分析会上进行讨论，找出原因，修改流程，制定整改措施，并且跟踪效果。对比两组病历中的体温单、医嘱单、护理记录单等记录中存在的问题，观察组出现缺陷率明显比对照组低。
1.3 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
结果见表1。
3.讨论
3.1 多环节质控模式提高了护理病历质量
传统的护理病历质控由组长、护士长进行二级质控，此质控模式责任落在护士长及组长肩上，其余护士对护理病历质量标准认识不够，甚至部分护士对病历质控有依赖她人的心理，责任心不强，存在草率应付工作的现象。而通过多环节护理病历质控模式，建立由病区责任护士、组长、护士长形成的多环节护理病历质控模式，层层把关，病区中每位护士都是第一责任人。人人参与质控，责任到人，增加她们的责任心，使各班次护士均能监督检查上一班次病历书写情况，进行非惩罚性缺陷登记，将发现的问题互相温馨提示，加强了同事间的沟通及监督，让她们觉得护理病历质量控制不仅是组长、护士长的事，也是自己的事，让成员间的互相监督检查贯穿于护理病历书写的全过程，及时发现和处理可能出现的质量问题，有效的提高了护理病历的质量。
3.2 提高了护士的病历书写能力
护理病历书写质量反映了护士综合素质和整体水平，护士缺乏护理病历书写基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性[3]。通过对全员进行护理病历质量培训，让每个护士熟悉护理病历质控的具体内容和环节，提高护士的病历书写能力，从初次书写时就从本人开始严格检查和核对，消除依赖她人的心理。从多环节质控保证护理病历的质量，减少归档前病历的修改，减轻小组长及护士长的工作量。小组长晨会交班时利用5分钟对特殊的记录作点评说明，质控员每周通报一次存在的问题，护士长每月再对存在的缺陷进行原因分析，提出并落实整改措施，将问题带入下一轮的PDCA循坏，将病历质量控制提前到出科前。
在医疗活动中，由于病历质量上的疏忽或缺陷引致的医疗纠纷屡见不鲜[4]。通过多环节护理病历质控管理，可以制定健全的护理病历质控制度，利用制度要求护理人员对运行病历进行层层监控，及时整改，保证护理文书质量及护理质量持续的提高，从而达到提高临床护理病历质量管理的目的。
【参考文献】
[1]高玲，柳文清.实施护理文书全面质量控制有效规避护理风险[J].国际护理学杂志，2017,26（8）：865
[2]陈立芳，陈苏.PDCA循环用于电子护理病历质量控制效果研究[J].护士进修杂志，2015,29（18）:1646
[3]刘静，董燕鸿.提高护理病历质量的措施和效果比较[J].吉林医学，2016,31（36）：6838
[4]王森，任建玲，郑丽萍，等.防止因病案书写而引发医疗纠纷[J].中华医院管理杂志，2015,17（10）：610-612.
课题名称：中国成人教育协会“十三五”成人教育科研规划项目
编号：2017-051Y，课题级别：国家级
论文作者:梁镝敏1,黄秀凤2（通讯作者）,陈凤华1,卜淑娟1
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月25期
论文发表时间:2018/10/6
标签：病历论文; 护士论文; 质量论文; 护士长论文; 环节论文; 质量管理论文; 小组长论文; 《心理医生》2018年9月25期论文;