贵州医科大学附属白云医院介入科，邮编550018
摘要：主动脉夹层系心血管系统急危重症，本文针对尤以主动脉夹层Stanford B型、DeBakeyIIIb型腔内支架隔绝术后，腹主动脉段第二破口闭合不佳，假腔内血栓形成不良，致破口以下主动脉出现进行性撕裂，严重影响腹腔内重要脏器供血情况运用多层密网支架再次置入后的近期及远期疗效分析及探讨。
关键词：主动脉夹层，主动脉腔内支架隔绝术，主动脉第二破口形成，密网支架。
主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉腔内血液通过内膜破口渗入主动脉壁中层形成血肿，并沿主动脉长轴延伸剥离的一种心血管系统危重急症。虽不是常见病、多
发病，但其发病率有逐年增高的趋势，该病起病急骤，进展迅速，且病情凶险，病死率较高。
主动脉夹层分型目前我国对于AD的分类仍然沿用DeBakey法和Stanford法。DeBakey法将AD共分为3型：Ⅰ型，夹层起自升主动脉累及主动脉弓或其远端；Ⅱ型，夹层仅累及升主动脉；Ⅲ型，夹层起自降主动脉，并向远端扩展，罕有逆行累及主动脉弓；Stanford法则将AD分为A、B两型，即所有累及升主动脉的AD为Ａ型，而未累及升主动脉的AD为Ｂ型。目前针对AD，DeBakeyIIIb型（Stanford B型）病例，介入腔内隔绝术被大多数医者提倡且患者亦能接受此类治疗方法。
病案分析
我科2016年上1季度收治2例主动脉夹层患者均以胸背部撕裂样疼痛为首发症状，均存在高血压病史且均未正规监测血压及规律降压治疗。入院前急行胸部增强CT提示主动脉夹层，DeBakeyIIIb型即Stanford B型。一例破口位于左锁骨下开口处3cm，（标记为A患者）一例则位于左锁骨下动脉开口处1cm。（标记为B患者）A患者假腔撕裂致右侧髂外动脉（除右肾动脉外，余腹腔重要脏器均由真腔供血）。B患者假腔撕裂致左侧髂外动脉。入院后嘱患者绝对卧床休息，监测心率、血压，予口服β受体阻滞剂及钙通道受体阻滞剂，控制目标在心率在60-80次/分，血压维持在收缩压120-100/60-80mmHg之间。DIC及CRP等指标均特异性增高。两例患者先后于我科行主动脉腔内隔绝术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆A患者使用进口支架（VALIANT THORACIC VANF3434C200TE），B患者使用国产支架（Microport Hercules HT3228-160-2000）术后两例患者胸背部疼痛症状均有不同程度缓解。心率、血压控制在目标范围之内。术后均予以氯吡格雷75mg，Po，Qd，抗血小板聚集治疗，疗程均为3月。
疗效及愈后。
A患者术后一周出现腰背部酸胀疼痛症状后复查胸及全腹增强CT提示胸主动脉段支架贴壁良好，假腔内部分血栓形成。但腹主动脉近腹腔干处假腔仍存在造影剂强化表现，临床考虑破口形成且符合临床症状，后再次行腹主动脉造影见真腔管径明显小于假腔，遂术中决定予行密网支架植入术，术中予弹簧圈（12mm*40mm）植入封堵破口，随即辅以植入波科支架（Boston Scientific 22*70mm 75cm）术后患者腰背部酸胀痛症状缓解。出院前再次复查胸及全腹部增强CT见密网支架贴壁良好，腹主动脉段原假腔存在缩小，真腔存在增大趋势，腔内可见部分血栓形成，经测量直径缩小率越5.65%，后患者好转出院。B患者自主动脉腔内隔绝术后，亦存在间断性腰背部酸胀痛不适，术后半月复查胸及全腹增强CT提示腹主动脉段腹腔干开口处亦存在破口可能，未再次手术治疗，予以出院定期临床观察及随访。
随访观察
A患者术后3月、6月随访，腰背部疼痛症状逐渐缓解，影像学资料提示胸主动脉段假腔血栓形成，较术前对比缩小约10%、18%，真腔较术前增大6%、7.5%。原腹主动脉第二破口支架覆盖区域假腔内血栓形成较明显。假腔缩小分别为4.8%、7.2%。真腔增大约3.6%、6.1%。B患者术后3月、6月随访，术后3月胸、全腹部增强CT结果较出院时对比真腔无明显增大，假腔较前变化不大。但存在增大趋势，患者腰背部疼痛症状缓解不佳。术后6月再次复查胸及全腹部增强CT提示真腔较出院时增大约8.2%，假腔内见部分血栓形成。腹主动脉疑似第二破口及以下假腔无明显增大及缩小。目前两例患者均仍在我科随访中。
讨论
StanfordB型主动脉夹层腔内隔绝术后，腹主动脉段第二破口形成致其以下假腔血栓形成不佳或增加再次进行性撕裂概率及风险，使用密网支架再次行二期手术治疗，其缓解率及疗效可观。不同于传统的覆膜支架，目前应用的MFM 采用多层钴合金网线组成的自我膨胀的三维编织网状结构设计可显著降低动脉瘤腔内的血流速度，并使瘤腔内的血流流态从涡流转变为较稳定的层流。一方面可以稳定瘤腔内的血流，降低其对瘤壁的冲击力; 另一方面可在一定程度上加速瘤壁处血栓形成吸收，从而使瘤体逐渐缩小，降低动脉瘤破裂的风险。此外，最重要的是，由于其多层网状编织结构，无覆膜结构，并没有阻断瘤腔内或瘤颈处的分支动脉血流，血流变为层流。与传统覆膜支架相比，MFM 是一种基于血流调整和病理隔绝的新概念，具有独特优点的新型血管内修复技术。它最显著的优势在于封闭动脉瘤或主动脉夹层的同时保证其分支的正常血流，维持侧支循环通畅。目前，虽然有许多成功的病例显示其疗效和安全性，但也有发生严重问题的报道。作为一种新方法，目前还没有明确的应用规范，其疗效、安全性、可靠性仍需大规模的临床资料长期随访进一步研究。目前个人认为多层密网支架在处理主动脉夹层术后于主动脉任意一段所出现第二甚至更多破口所造成的破口以下动脉进行性撕裂所致腹腔重要脏器缺血坏死，假腔进行性增大致破裂等风险及严重并发症的治疗及预防其疗效客观，近期效果尚可，脏器供血恢复可，远期效果需进一步随访及探讨。
参考文献：
[1] 张维维，罗建光* ，肖恩华，多层密网支架在动脉瘤及主动脉夹层中的研究进展，临床放射学杂志2015 年第34 卷第6 期。DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2015.06.040。
[2] 张萌帆，韩新巍，张 凯，黄郭灏，段旭华，李腾飞，任建庄，覆膜支架和密网支架在复杂内脏动脉瘤的治疗应用，临床放射学杂志 2015 年第 34 卷第 2 期
论文作者:刘卫新，沈雅平，黄智，杨熙园，龙吉甫
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第15期
论文发表时间:2016/10/24
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