罗友军 冯润明 刘俊
（巴中市巴州康达医院外科 四川 巴中 636000）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊治方法。方法：选取我院收治的腹腔镜胆囊切除术后胆漏患者30例作为研究对象，均予以相应治疗，分析诊治体会。结果：2例接受开腹手术治疗，5例B超引导穿刺，23例保守治疗，随访（13.7±4.2）个月未出现严重并发症。结论：腹腔镜胆囊切除术中胆漏诱因较多，需积极预防，一旦出现胆漏需即刻诊治，以加快康复速度。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；胆漏；诊治
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）04-0107-02
腹腔镜胆囊切除术后最常见与严重的并发症为胆漏，据调查[1-2]其发生率约为1%～2%，主要有胆瘘与肝外胆管损伤之分，前者为手术区域非肝外主要胆管损伤后出现胆漏现象，后者为胆总管、肝管以及肝总管损伤后导致的胆漏。胆漏主要包含胆囊切除术后副肝管、胆囊管残端瘘、胆囊床毛细血管胆管渗漏以及迷走胆管损伤瘘等[3]。为有效防治术后胆瘘诱发的其他并发症，一定要对腹腔镜胆囊切除术后胆瘘予以及时诊治，本文现选取患者30例详细探讨。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年4月～2015年4月收治的腹腔镜胆囊切除术后胆漏患者30例作为研究对象，回顾性分析其临床资料。30例男女比例为20:10，年龄为29～67岁，平均(42.8±7.4)岁。术前所有患者均接受B超检查证实手术指征明确。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆除胆囊息肉与慢性胆囊炎单纯性胆囊患者未放置腹腔引流管外其他患者均放置。
1.2 一般方法
均行腹腔镜胆囊切除术，麻醉方式为气管插管静脉复合麻醉，仰卧，对CO2气腹予以构建，维持压力为8～14mmHg，开展常规三孔法。毛细胆管漏8例，行夹闭处理；5例术后腹腔引流管失畅，在B超引导下开展穿刺引流；2例胆管受损，行胆管修复术；自行闭合15例。
2.结果
所有患者均痊愈出院。9例术中胆漏，胆囊床毛细胆管漏5例，胆囊内三角毛细胆管漏3例，将结构分清后夹闭；胆囊三角纤维化1例，对胆囊管予以强行分离，导致胆总管前侧壁受损，开腹行胆管修复T管引流术。21例术后胆漏，5例腹腔引流管失畅致使肝肾隐窝与盆腔胆汁聚集，给予腹腔灌注抗生素与穿刺引流；15例腹腔引流管胆汁引出较少，每天少于100ml，维持引流管处于通畅状态，肝内外胆管保持连续与完整性且引流量减少后可将其拔除。其中1例为延迟性胆漏，术中无引流管，术后出现弥漫性腹膜炎体征，经B超与穿刺后明确为胆漏，对裂口予以缝合修补。
3.讨论
3.1 胆漏原因
经大量临床实践后总结出胆漏原因如下：①Calot三角瘢痕性粘连或水肿，难以分清解剖结构，盲目分离损伤胆管导致胆漏，在腹腔镜胆囊切除术治疗特殊病例比如慢性萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎发病时间在3d以上以及Mirizzi综合征者；②胆管解剖结构存在变异现象，损伤副肝管后诱发胆漏；③未严格按照手术要求操作，比如术中止血盲目、胆囊管牵拉过度、未合理使用电凝与高频电刀等导致热力损伤胆管；④残端未完全夹闭导致胆漏，原因在于残端组织闭合夹脱落、闭合夹型号与胆囊管管径不对应等[4]；亦或是胆囊管存在严重炎症水肿，组织闭合夹闭导致胆囊管受损；⑤没有合理处理胆囊床创面损伤毛细胆管，电凝处理细小胆管后断端收缩且形成焦痂，抑制胆汁分泌，难以察觉胆漏，术后胆道压力提升，焦痂脱落后胆漏。
3.2 胆漏诊断与处理
腹腔镜胆囊切除术后胆漏患者一定要尽早接受诊治。术中未留置引流管或术后引流失畅且出现弥漫性腹膜炎、腹胀与腹痛剧烈且肝功能异常体征应警惕为胆漏，可行腹部CT与B超以及腹腔穿刺以确诊。治疗胆漏的首要原则为确保胆汁引流处于通畅状态，而后将胆道连续性恢复。但需结合患者具体情况合理选择处理方式。若为迷走胆管或毛细胆管胆漏，且流量较低，需确保腹腔引流处于通畅状态，通常可自愈；内镜开展胆管引流可促使胆管内压力降低避免胆汁过多流过漏口，对局部组织遭受的化学刺激予以缓解[5]，对感染予以控制，即刻开展胆管减压引流可促进胆漏愈合。
3.3 胆漏预防
腹腔镜胆囊切除术中需对胆漏予以积极预防。对胆囊三角予以处理时无论是单纯性还是复杂性胆囊在分离时尽量与颈管结合部靠近，避免与该区域距离过远；开展胆囊管游离时应该应用弯分离钳，轻柔操作，不可反复撕撑或暴力，避免胆管损伤。未明确胆囊管前不可将任何管状结构夹闭或切断，对胆囊管予以夹闭时确保夹闭可靠与牢固；胆囊床处理时遵循宁伤胆、勿伤肝的原则[6]，避免过深损伤胆囊床上毛细胆管。剥离胆囊时发现胆囊床与胆囊间存在条索样管道应尽量避免，将结构辨清后应用钛夹行夹闭处理。将胆囊剥除后应电毯式电凝处理胆囊创面。将标本取出后应对胆囊结构予以细致观察，查看是否存在双管结构，及时查找胆管损伤现象并及时处理。一定要重视腹腔冲洗环节，结合冲洗液颜色对有无胆漏予以判断，将冲洗液吸尽后清洁纱布对胆囊三角与创面予以擦拭，查看纱布是否为黄色以判断有无胆漏。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术中胆漏诱因较多，为此一定要积极预防，一旦出现胆漏需即刻诊治，以加快康复速度，避免诱发严重并发症。
【参考文献】
[1]吴龙，王新生，史华明等.腹腔镜胆囊切除术并发胆漏7例处理体会[J].肝胆外科杂志，2013，21(6):440-441.
[2]汪学华，陈院，虞长春等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析[J].浙江临床医学，2014，(12):1947-1948.
[3]王庆军.LC术后胆漏的诊治体会[J].肝胆外科杂志，2012，20(6):449-452.
[4]李培生，周少波，贲大刚等.腹腔镜胆囊切除术并发胆漏的原因及防治[J].蚌埠医学院学报，2012，37(8):896-897.
[5]徐仁平，徐根才.腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏的原因分析[J].中国临床医学，2012，19(6):635-636.
[6]李相鹤.腹腔镜胆囊切除术胆漏的防治体会[J].河南外科学杂志，2015，(3):77-78.
论文作者:罗友军,冯润明,刘俊
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/5/20
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