广西壮族自治区人民医院临床肿瘤中心 广西南宁 530021
摘要：总结1例乳腺癌改良根治术后伤口感染伴淋巴瘘的护理经验。护理要点包括:重视伤口管理，重视负压封闭引流通路的建立及维持，加强淋巴液再生成的预防，规范术后功能锻炼指导及实施个性化的出院随访指导，加强人文关怀和心理护理。通过临床多学科综合治疗和护理，患者伤口愈合良好，已择期完成化疗。随访六个月，患者功能锻炼依从性良好，术后远期并发症未发生。
关键词：乳腺癌；改良根治术；淋巴瘘；伤口护理
乳腺癌改良根治术是当前乳腺癌手术治疗的主要术式，它清扫了胸部和腋窝淋巴结，淋巴瘘是该术式主要并发症之一。淋巴瘘是指由损伤、炎症或肿瘤等原因导致的淋巴液自淋巴管破口流至体腔、内脏器官或体外的病理状态【1】，文献报道其发生率在0.2%-7.43%不等[2-3]，。淋巴瘘可导致继发性的伤口感染从而影响整体治疗效果，还延长了住院时间，增加了住院费用，亟待解决。2014年9月我科收治了1例乳腺癌改良根治术术后伤口感染伴淋巴瘘的乳腺癌患者。经临床多学科综合治疗和护理，患者伤口愈合良好，已择期完成化疗，随访至今，状况良好。现将护理工作报告如下。
1 病例资料
患者女，54岁，因“确诊左乳腺癌1月余，返院继续治疗”于2014年9月21日以左乳腺癌术后（pT2N0M0 IIA期），高血压病，左胸壁感染收住入院。既往有双侧乳房囊性增生，有高血压病史。2014年8月22日发现左乳腺肿物在我院肝胆外科行左乳腺癌改良根治术，术程顺利，术后病理诊断左乳腺高级别导管原位癌。术后第三天，为进一步治疗，患者转入我科。2014年8月30日，患者在我科行第一周期AC方案化疗：吡柔比星60mg/m2 d1，环磷酰胺600mg/m2 q21d，过程顺利。化疗结束后，复查血常规无异常，胸壁引流管引流量＜10ml/日，予拔除引流管办理出院。2014年9月21日 患者为进一步治疗入院。主诉术口疼痛、渗液，并担心伤口感染影响下一周期化疗的正常进行。诉出院期间曾到当地医院处理伤口，具体处理过程不详。查体示左胸壁可见一长约15cm手术疤痕，伤口未拆钉，局部发红，4.5*3.8*6.7cm，基底25%红色，75%黄色，边缘不整，左腋前原引流口有3.8cm溃烂面，并可与腋前伤口相通，9点钟方向潜行4.5cm，伤口内大量积液，见黄色分泌物，左胸壁皮下有波动感，皮瓣愈合欠佳。入院后即请肝胆外科会诊，邀请造口师局部换药，切口予拆钉处理，左腋前伤口去除局部坏死组织，于胸骨旁和腋中线区留置伤口负压引流管两根，同时予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染和香菇多糖免疫增强治疗。期间，患者体温正常。辅助检查阳性结果：分泌物细菌培养结果示阴沟肠杆菌（+），血小板407*109/l。经过处理，患者左胸壁伤口较前好转，感染得到控制，肉芽成长情况良好，伤口引流量亦逐步减少，达到拔管指征，予以拔管。但由于引流管口处伤口仍较深，4*2.5*4cm。经我院肝胆外科会诊，依会诊意见，拟行清创缝合术，术后患者伤口愈合可，择期化疗后康复出院，随访6个月，状况良好。
2 护理
2.1重视伤口管理
2.1.1做好伤口感染期局部伤口清创
该患者伤口为阴沟肠杆菌感染伤口，在伤口护理中，要注意做好局部清创，使之变为清洁伤口，减轻感染，促进愈合。具体方法：先用碘伏消毒术口周围皮肤，再以生理盐水局部冲洗，随后小心拆除术口缝线和钢钉，清理淋巴瘘口周围的坏死组织。用一次性止血钳探测淋巴瘘口的深度及潜行情况后再用生理盐水冲洗潜行及瘘口基底部。观察冲洗液颜色，当其由黄绿色混浊转为干净后停止冲洗。
2.1.2 重视负压封闭引流通路的建立及维持
负压封闭引流术（Vacuum Sealing Drainage, VSD）于1992年由德国Fleischan博士首创，1994年裘华德教授将其引进我国。它是用VSD材料+半透膜+三通接管+负压吸引器进行负压吸引的技术，其作用机理是通过提高创面血流量，促进坏死组织及毒素清除，加速肉芽组织和细胞增殖修复，促进毛细血管新生，能迅速增强白细胞活性及其吞噬功能，减少细菌数量，促进伤口增生期胶原合成和修复期收缩性纤维合成，有利于感染创面早期愈合。【4】该技术具体方法：清创完成后于创面基底部覆盖1层凡士林油纱；用生理盐水微湿纱布包裹三通硅胶引流管前端置入瘘口，并填满瘘口缺失部分，避免引流管直接贴合淋巴瘘口周围；创面周围皮肤清洁并干燥后用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面至周围皮肤3～4cm。最后将引流管另一端接至负压引流器，保持全负压通畅。【5】为保持有效引流，责任护士每日定期挤捏并查看引流管各部是否连接紧密，负压引流的压力是否恒定，引流管是否固定妥善、通畅，观察VSD材料是否塌陷。此外，还要详细记录引流物的颜色、形状和量。引流瓶每24小时更换1次，更换前应先阻断负压，夹闭近端引流管，严格执行无菌操作，防止逆行感染。引流期间要注意观察患者反应，将负压保持在20-40KPa，并保持皮瓣下无积气。还要告知患者注意避免引流管扭曲及过度牵拉，避免压迫局部皮肤。经过精心护理，患者置管后并未出现感染加重，继发性损伤，导管堵塞等置管并发症，引流量也由原先150 ml／d逐渐降至0-3ml/d。
2.1.3观察伤口愈合情况及抗菌药物不良反应
针对伤口感染，该患者抗菌药物初期选择第三代头孢菌素类抗生素头孢他啶静脉滴注。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆头孢他啶抗菌活力较强，抗菌谱较广，对革兰阳性或阴性菌均具有较强作用，可用于治疗单纯的感染或由两种以上敏感菌引起的混合感染。9月26日，据患者伤口分泌物细菌培养阴沟肠杆菌阳性及药物敏感结果报告，加用左氧氟沙星加强抗感染治疗，从单一用药改为双联用药。用药期间，患者未发生药物不良反应，也未发生胸壁以外的感染或真菌感染等现象。15d后，患者创面基底部可见红色肉芽组织生长，引流液颜色明显转清，量约10-15ml/d。由于引流物含有大量蛋白、电解质等，为防止患者负氮平衡和电解质紊乱，治疗期间，护理上，我们注重做好饮食宣教，鼓励患者多进食高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，以促进肉芽组织生长，并且协助患者联系营养科，为患者制定具体的菜单，患者配合良好，对措施满意。
2.2加强淋巴液再生成的预防
乳腺淋巴系统发达，腋淋巴结是乳腺癌最重要的区域淋巴结，它接受乳房、胸壁、脐以上腹壁和上肢的淋巴回流。该患者损伤的淋巴系正好是流量较大的腋窝淋巴系，固其淋巴液生成较多、较快，而且，淋巴管受损后不容易修复。根据文献报道，关于淋巴瘘，当术后淋巴液日引流量＜500ml时：主要采取保守治疗的方法：局部加压包扎+持续负压引流+适当补充白蛋白，其次还有报道用高渗糖、泛影葡胺、阿奇霉素做局部注射，但由于高渗糖、泛影葡胺需多点多次注射，而且泛影葡胺容易引起过敏，阿奇霉素注射会引起剧痛，近年来有报道用聚桂醇注射液做局部硬化注射可避免这些问题。【6】结合该病例，其日引流量最多时仅为150ml/d，故治疗上首选保守治疗方案。为减少淋巴液再生成，我们的主要措施是保持局部加压包扎松紧适宜。包扎过紧不利于患者胸廓及患侧肢体活动，易发生呼吸困难、血运不良、肢体麻木或疼痛等。包扎过松则会导致空气进入从而破坏负压系统、敷料移位、引流管脱出等。
2.3规范术后功能锻炼指导及实施个性化的出院随访指导
功能锻炼是乳腺癌患者术后康复的组成部分，良好的锻炼依从性是保障康复效果和降低术后远期并发症的关键[7]，而乳腺癌术后患者因患肢疼痛及害怕牵拉伤口等因素的影响，锻炼依从性不良更为明显。黄剑等人[8]的研究表明通过术后随访干预, 建立有效的督导机制可对提高病人功能锻炼的依从性, 最大限度恢复患肢功能,明显改善生活质量。针对这个患者，我们的护理体会是：影响其功能锻炼依从性可干预因素主要有四点，包括认知水平、自我效能感、心理状态、社会支持、舒适状态。对此，我们采取的措施包括一对一现场示范反复向患者讲解康复训练的原理、方法、意义、步骤及动作；制定适合该患者的运动模式、训练频度、运动强度、持续时间等；积极与患者沟通，协助患者重建健康信念，帮助其理解规范化功能锻炼对术后康复的重要意义；采取电话随访的方式督导患者出院后坚持进行患肢功能锻炼；促进和鼓励家属参与和监督，鼓励家人协助或陪伴患者进行锻炼；指导患者记录简单的康复日记和病情自我检测记录。经过对该患者实施了6个月的个性化电话随访干预，患肢功能锻炼情况、康复锻炼依从性情况及心理状态改善明显。
2.4加强人文关怀和心理护理
在沟通中，我们了解到患者术后刚出院即在家中打理收购并出售经济作物、谷物的生意，较劳累。阴沟肠杆菌它是肠道正常菌群的一种，在人和动物的粪便、泥土和植物中均可检出，它可作为条件致病菌引起机体的感染，而且，它能产生超广谱的酶，耐药情况严重。因此，我们分析，这位患者是由于出院后伤口护理不当加上化疗及过度劳累易引起患者抵抗力下降增加感染几率从而导致了伤口阴沟肠杆菌感染，由感染引发一系列诸如皮下积液、淋巴瘘、皮瓣愈合不良、疼痛等问题。为此，患者对自己先前的行为感到内疚，并担心伤口感染耽误化疗的如期进行，心理状态稍显焦虑。针对这一护理问题，我们一方面注意做好心理疏导和疾病及伤口护理知识的健康宣教，让其了解伤口愈合进展，以增加患者的信心；另一方面，我们注重患者身边社会支持系统的运用，及时取得患者丈夫及家人的理解和支持,通过家人的情感支持减轻患者焦虑情绪。此外，我们重视与患者的交流和沟通，经常主动和患者交流，主动为其提供帮助，答疑解惑，建立了良好的护患关系，取得了患者的信任。
3 小结
乳腺癌改良根治术后出现伤口感染伴淋巴瘘的临床病例比较少见，伤口的感染和淋巴液的持续漏出易形成迁延不愈的皮下瘘道，给患者的后续治疗带来极大麻烦。淋巴瘘一旦发生，全面、全程、细致的伤口护理及持续负压引流的管理、术后功能锻炼的指导、心理护理及个性化的出院随访指导是乳腺癌改良根治术后伤口感染伴淋巴瘘患者成功恢复的重要环节。针对该病例，伤口处理初期及时清创，恰当包扎，应用持续封闭负压吸引技术有效引流漏出的淋巴液对促进伤口的愈合起了非常重要的作用。规范的术后功能锻炼指导及个性化的出院随访指导有效保证了患者功能锻炼的依从性。充满人情味的人文关怀措施及心理疏导减轻了患者的焦虑情绪，改善了患者的心理状态，对患者的康复起了重要促进作用。
参考文献：
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基金项目：广西卫计委科研课题（编号：Z2008064）
论文作者:潘秀玲,黄秀荣,周劼,李丽蓉,陆柳营（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/9
标签：患者论文; 伤口论文; 术后论文; 淋巴论文; 乳腺癌论文; 负压论文; 淋巴液论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;