周建国 何永辉
（兴化市人民医院 江苏 兴化 225700）
【摘要】 目的：探讨急性冠脉综合征合并恶性心律失常的急诊处理措施。方法：以回顾性方法，对我院2013年1月到2015年1月间100例该方面患者进行急诊处理的资料，加以收集与分析，对不同的合并类型进行分类处理，做出评估。结果：100例患者的资料显示，ACS合并恶性快速性室性心律失常的急诊处理中75例，在慢性恶心性心律失常的急诊处理中，有25例，恶性室性早搏患者19例，室性心动过速28例，室扑和室颤20例，心室电风暴（交感电风暴）及心脏骤停8例。皆因及时治疗与分类及时，处理得当，得到了很好的控制与治疗。结论：分类型采取不同的方法进行治疗会取得较佳的效果。
【关键词】 急性冠脉综合征；恶性心律失常；急诊处理
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0145-02
ACS，即通常所说的急性冠脉综合征，英文全称为 acute coronary syndrome。其致病原理可表述为冠脉内急性血栓的形成，从而引发心肌严重缺血，最终导致出现一组进行性临床综合征。从临床危害的角度看，可产生血流动力学障碍、严重的心脏并发症，当其与恶性心律失常合并时，即可因起病急、发展快、死亡率高而需要急救[1]。我院2013年1月至2015年1月间对100例患者的急诊处理取得了较好效果，现将具体情况报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院在2013年1月至2015年1月间患有急性冠脉综合征的患者100例，对其资料进行收集整理，并对其分类评估，整理出不同综合征情况下的不同病情，并对其展开具体治疗分析。其中，男性64例，女性36例，年龄为56—79岁，平均年龄为63.1岁。
1.2方法
1.2.1 ACS合并恶性快速性室性心律失常的急诊处理
1.2.1.1恶性室性早搏
连发性室早、多源性室早、Ron T 现象，即是恶性室性早搏的主要表现，其进一步发展，会产生各种恶性快速性室性心律失常，因此应该明确早发现，早治疗的道理。
治疗措施：首先，选择药物治疗，如受体阻滞剂、美西律；其次，选择胺碘酮、普罗帕酮，急性严重者可采用静脉注射；这种治疗措施都是依次递增的解决方法，需要进行步步推进，防止因判断错误或误用产生相反效果。
1.2.1.2室性心动过速
由于先兆不明，所以当恶性室性早搏延时等引发的VT、VF是引发死亡率提高的重要原因，需要对其加强研究，并对其采取有效的防止措施。
以单形性室速为例，可采用电复律I类适应证；
IIa类可采用静脉注射普鲁卡因胺；注意在治疗过程中有一个递增的治疗方法改变过程，对于电转效果不行的可采用药物或注射药物等；
IIb类应给予静脉利多可因注射；
III类对应症为宽QRS波心动过速，防止钙通道阻断剂（维拉帕米、地尔硫卓）。
1.2.1.3室扑和室颤
当心脏停搏时，也即VF作为主要心律失常，是死亡率高的主要因素。STEMI的急性期危急生命的两大因素VT、VF之发生率可达到20%，一般死亡时间都于症状后1～2小时内，原因即室颤[3]。
治疗方法：心肺复苏法与电除颤法（注意非同步直流电复律，双向波能量为120～200焦尔，单向波为360焦尔）。还有药物治疗法，例如胺碘酮、利多卡因，给药应注意对心肺复苏与除颤的影响。
1.2.1.4心室电风暴（交感电风暴）及心脏骤停
心室电风暴，又称交感电风暴，治愈方法为I类：血运重建，受体阻滞剂治疗；IIa类静脉可达龙注射；IIb类静脉可达龙及静脉受体阻滞剂，超速起搏，全身麻醉。
心脏骤停则需要分清其是室颤、无脉电动、心室停搏；后又可以细分这三类，治疗法为心肺复苏。
1.2.1.5恶性快速性室性心律失常的急救常用药
主要以药物治疗为主，具体如胺碘酮、受体阻滞剂、多巴胺、肾上腺素、利多卡因。应该注意不同病情、不同时期对各个药物的用量的控制及用药方法[4]。
1.2.2 ACS合并严重缓慢性心律失常的急诊处理
ACS合并严重缓慢性心律失常病征如下表1所示：
紧急处理措施：一是停药或减少关于减慢心率的药物，如地高辛、受体阻滞剂及其与维拉帕米同时使用；二是服用阿托品（注意ACS者慎重使用，因其易使心肌缺血、心肌梗死变得更糟），剂量为3.0mg（最大剂量），注意在此应该使用顺势疗法，即可在每间隔3到5分钟给药0.5mg，对症状短暂者，可使用异丙肾上腺素等次一级的二线药物，其副作用更小[5]；三是心脏起搏。这三个步骤一般是呈递增趋势，当第二种无效时，即可采用第三种方法。
2.结果
100例患者的资料显示，ACS合并恶性快速性室性心律失常的急诊处理中75例，在慢性恶心性心律失常的急诊处理中，有25例，恶性室性早搏患者19例，室性心动过速28例，室扑和室颤20例，心室电风暴（交感电风暴）及心脏骤停8例。皆因及时治疗与分类及时，处理得当，得到了很好的控制与治疗。
3.讨论
对于急性冠脉综合征并恶性心律失常的急诊处理，需要分类进行，但是其前提应该对其进行分型，并对其发生率展开讨论，并且应该对其中所遵循的原则加以说明。
对ACS合并的恶性心律失常分型与发生率的讨论：首先，恶性心律失常（malignant arrhythmias，MA）也称为致命性心律失常，具体表现是，短时内使血动力学受阻碍引发晕厥、严重者可发生猝死。从临床经验分析，原发性较少，多集中于器质性病变引发的心脏病，最为常见的如先天性QT延长、Brugada综合征以及特发性心室颤动等。从类型划分为五种：一是单形性室速（指频率不小于等于230bpm的情况）；二是室性心动过速；三是因二所出现休克、左心衰竭；四是多形性室性心动过速，伴有晕厥；五是特发性心室扑动或心室颤动，也可能二者并发。以心率的快慢进行划分为两大类型：一是快速性室性心律失常，比如恶性室性早搏、多形性室速、心脏骤停等；二是缓慢性心律失常，比如，病窦综合征、严重房室传导阻滞。因此，从类型划分与特点及发病过程来看，其发病率不是很高、但危害较大，当发病时需要进行及时准确的判断及治疗[2]。
其次，ACS合并MA的发生率及死亡率应该明确区分发病率与死亡率间的关系，发病率高，死亡率不一定高，反过来也成立，所以，应该以病症与病情时展时的具体情况及可能性后果为判断，以此合并综合征为例，其发病率低，但其死亡率相当高，因此，应该对其予以重视。根据研究文献显示的结果看：在MA的发生率方面，ACS患者MA发生率只有6.9%，死亡率却可以达到平均值为51.2%，根据不同类型的发病或综合表现情况不同，其死亡率也会有高有低，总体在该病征中的死亡率还是相当高。总的结论定性为六个月死亡为独立危险因素。
对ACS合并MA的急诊处理原则分析：首先，在原发疾病和诱因、触发因素的治疗方面，应强调原发病及诱因治疗、如室颤伴随室速衰竭，再如药物引发的扭转性室速等。其次，应该尽快终止MA的发作，急救原则应该体现出快和准，首先把状况稳定下来，并马上着手建立稳定的窦性心律。第三，尽力改善血流动力学状态，因为心脏是整个身体血液循环的中枢与第一动力源，因此，应该从人血流动力学方面进行切入，使其得到一个正常的状态，可以利用药物或非药物进行干预。
综上所述，不同的合并情况，需要进行不同的药物治疗与物理治疗，应该从ACS合并的恶性心律失常(MA)分型与发生率、ACS合并MA的急诊处理原则，ACS合并恶性快速性室性心律失常的急诊处理、ACS合并严重缓慢性心律失常的急诊处理四大方面展开具体分析，才能得到更好治疗。对于急性冠脉综合征并恶性心律失常的急诊处理，首先应该对这一病征的不同情况进行分析并分类，使整个病情有较为清晰的表述与具体的呈现，还应该根据不同的病症分类在具体的解决措施方面加以细致分析，避免盲目判断与混淆病情产生相反的治疗效果。
【参考文献】
[1]蒋颀.急性冠脉综合征[J].心血管疾病用药指南，2013，9（13）：236—237.
[2]刘文玲.恶性及潜在恶性心律失常的识别与处理[J].中国实用内科杂志，2013（5）：24—25.
[3]吉小利，谢保光，高家瑞，王平香，崔松涛.静脉注射美托洛尔治疗急性冠脉综合征并恶性室性心律失常的临床观察[J].临床和实验医学杂志，2013，03（30）：98—100.
[4]朱冰冰.急诊冠状动脉介入治疗高龄急性冠状动脉综合征[J].南方医科大学，2014，05（27）：67—68.
[5]刘艳伟.静脉注射美托尔治疗急性冠脉综合征合并恶性室性心律失常96例临床疗效观察[J].2014，04（25）：29—30.
论文作者:周建国,何永辉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/11
标签：心律失常论文; 急诊论文; 综合征论文; 快速性论文; 心室论文; 对其论文; 发生率论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;