（1开滦总医院林西医院普外科 河北唐山 063103）
（2开滦总医院林西医院麻醉科 河北唐山 063103）
（3开滦总医院林西医院消化科 河北唐山 063103）
【摘要】目的：观察乌司他丁在老年胃肠道大手术中的应用效果，分析其对患者围术期的心脏功能的影响。方法：选取我院普外科2012年1月到2014年6月间的120例老年胃肠道大手术患者为研究对象，依据随机数字表法分为观察与对照两组，均60例。观察组患者在开放静脉之后给予泵入乌司他丁，对照组给予硝普钠，观察两组患者围术期的心脏功能指标变化。结果：观察组与对照组在手术开始2h、手术开始3h的左心室收缩末期容积（ESV）、左心室舒张末期容积（EDV）和左室射血分数（LVEF）以及心输出量（CO）较手术开始前有不同程度的降低，且数据的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组在手术开始2h、手术开始3h的ESV、EDV和LVEF以及CO均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组在手术结束6h和手术结束12h的BNP、cTn和CK-MB均较手术开始前有不同程度的提高（P＜0.05），差异有统计学意义；且观察组与对照组在手术结束6h和手术结束12h的BNP、cTn和CK-MB比较有统计学意义（P＜0.05）。结论：临床中对于老年胃肠道大手术中应用乌司他丁对其围术期的心脏功能起到较好的保护作用，避免心肌损伤，提高手术的安全性，值得临床中应用与推广。
【关键词】老年胃肠道手术；乌司他丁；围术期；心脏功能
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）24-0265-03
Gastrointestinal major surgery in elderly Application Ulinastatin affect their perioperative cardiac function
Guo Xuehai,Wen Boquan,Gao Xiufeng
Kailuan General Hospital, Department of General Surgery, 063,103 Lindsey
Kailuan General Hospital, Department of Anesthesiology,063,103 Lindsey
Kailuan General Hospital, Department of Digestive,063,103 Lindsey
【Abstract】Objective To observe the application effect of multinational in senile gastrointestinal surgery, analyze the impact on cooperative cardiac function. Methods 120 cases in our hospital general surgery in elderly patients with gastrointestinal major surgery in January 2012 to June 2014 between the research object, based on randomly divided into observation and control groups, the observation group were in the open veins After giving pumped Ulinastatin control group was given sodium nitroprusside, observed changes in cardiac function index perioperative patient groups. Results The study group and the control group at the start of surgery 2h, surgery began End Systolic Volume( ESV) 3h of, end-diastolic volume( EDV) and Left ventricular ejection fraction (LVEF) and cardiac output(CO) compared with before surgery have a different degree of reduction, and the difference was statistically significant data (P <0.05). In the observation group, the start of surgery 2h, 3h of the start of surgery ESV, EDV and LVEF and CO were better than the control group, the difference was statistically significant (P <0.05). Observation group and control group in the end of surgery and surgical end 6h 12h of BNP, cTn and CK-MB compared with before surgery have different degrees of increase (P <0.05), the difference was statistically significant; and the observation group and control group the end of surgery and surgical end 6h 12h of BNP, cTn and CK-MB was statistically significant (P <0.05). Conclusion The clinical gastrointestinal major surgery for the elderly in their application Ulinastatin perioperative cardiac function plays better protection, worthy of clinical application and promotion.
【Key words】Elderly gastrointestinal surgery; Ulinastatin; Perioperative; Cardiac function
胃肠道手术在临床中属于常见手术之一，对患者的创伤相对比较大，手术中经常伴有组织损伤与局部缺血再灌注的情况，严重损伤患者胃肠黏膜屏障，一旦发生胃肠黏膜屏障功能损伤很容易引发全身性炎症反应。尤其在老年患者中，其身体机能的逐渐下降，代偿能力减弱，在实施胃肠道大手术时很容易导致心功能下降，危及生命[1]。因此，临床中如何更好的防治这类事件的发生在老年胃肠道大手术中具有重要的意义。乌司他丁是临床中一种比较常见的光谱蛋白酶抑制剂，尤其对患者的心脏功能具有一定的保护作用，且在国内外已经有相关的文献支持，但是多数的支持是在心脏手术中的应用。而临床中对于胃肠道手术中应用乌司他丁的研究并不多见，是否对心脏功能产生保护作用，依然需要临床研究的进一步证实。因此，本研究重点探讨乌司他丁在胃肠道大手术中的应用效果，并通过对其围术期的心脏功能指标进行分析，了解其临床应用的安全性，为临床提供参考，具体的分析如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本次研究选取我院普外科2012年1月-2014年6月间的120例胃肠道大手术患者作为研究对象，且均经过本院伦理委员会知情同意，患者同意此次的临床研究，排除明显的心脏器质性疾病和心电图异常以及肝肾功能存在严重不全的患者。依据随机数字表法分为观察与对照两组，均60例。观察组男性32例，女性28例，患者的年龄为60～79岁，平均年龄（67.4±5.6）岁。手术ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级30例。肿瘤类型：胃癌患者16例，直肠癌患者24例，结肠癌患者20例。手术时间为199.3～260.5min,平均手术时间（221.4±22.6）min。中心静脉压9.0～11.2cmH2O ，平均 (10.5±1.3)cmH2O。Narcotrend指数为48.0～55.2，平均值为（53.2±10.5）；手术出血量为377.5～464.5mL,平均出血量为（416.4±34.8）mL。补液量为2885.8～3313.9mL,平均补液量为（3053.7±217.6）mL。对照组男性30例，女性30例，患者的年龄为61～79岁，平均年龄（68.5±4.9）岁。手术ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级29例。肿瘤类型：胃癌患者18例，直肠癌患者22例，结肠癌患者20例。手术时间为192.5～251.3min,平均手术时间（219.7±23.1）min。中心静脉压9.6～11.0cmH2O ，平均（10.1±1.4）cmH20。Narcotrend指数为49.1-56.7，平均值为（54.1±9.7）；手术出血量为381.4～471.3mL,平均出血量为（420.45±33.6）mL。补液量为2820.5～3421.5mL,平均补液量为（3027±228.2）mL。观察组与对照组患者的基本资料比较无明显的差异（P＞0.05），统计学无意义，具有可比性。
1.2 方法
采取气管插管全麻静吸复合麻醉处理，应用舒芬太尼、丙泊、顺苯磺酸阿曲库铵进行麻醉诱导，给予丙泊酚、舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵、七氟醚进行麻醉维持。麻醉诱导后进行左侧桡动脉和右颈内静脉穿刺处理。应用多功能麻醉监护仪测定其平均动脉压和心电图以及血氧饱和度与心率等指标，彩色多普勒超声仪器测定其心输出量和左室射血分数。二氧化碳浓度维持35.0～40.0mmHg之间，平均动脉压控制在8.0～12.0cmH2O间。平均动脉压低于基础值的1/4时，应加入多巴胺，记录多巴胺使用剂量。同时，观察组患者在静脉开放之后给予微量泵快速泵入20万U乌司他丁（批准文号：国药准字H20040506，生产单位：广东天普生化医药股份有限公司）+50.0mL生理盐水，至手术结束。对照组患者给予硝普钠进行治疗，起始剂量控制0.5ug/kg,静脉输注，依据患者血压和心率进行调整[2]。
1.3 观察指标
主要观察手术开始前、手术开始1h和手术开始2h以及手术开始3h的左心室收缩末期容积（ESV）、左心室舒张末期容积（EDV）、左室射血分数（LVEF）和心输出量（CO）。同时测定手术开始前和手术结束6h以及手术结束12h的肌钙蛋白（cTn）、B型钠尿肽（BNP）和肌酸激酶同工酶（CK-MB），主要是采取ELISA法进行测定[3]。
1.4 统计学处理
此次的临床数据均应用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料采取均数±标准差（x-±s）进行表示，两个独立样本应用t进行检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 不同时间段ESV、EDV和LVEF以及CO观察
观察组与对照组在手术开始2h、手术开始3h的ESV、EDV和LVEF以及CO较手术开始前有不同程度的降低，且数据的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组在手术开始2h、手术开始3h的ESV、EDV和LVEF以及CO均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。
注：与手术开始前比较，*P＜0.05；与观察组比较，#P＜0.05，统计学有意义。
3.讨论
胃肠道手术由于创伤较大，且多数患者身体代偿能力差，手术中患者很容易出现炎症反应和自身器官损伤。胃肠道手术时间多数在2～3小时，短时间手术很容易造成胃粘膜屏障损害，并导致炎性介质反应，甚至影响心脏功能[4-6]。因此，如何有效地保护围术期患者的心脏功能在整个手术中具有重要的意义。资料显示，乌司他丁对患者心脏功能具有较好保护作用，但是有学者提出这种保护作用与疾病病因有着紧密联系。老年胃肠道手术中应用乌司他丁是否对其心脏有保护作用，临床中无相关报道。故此，本次研究重点对乌司他丁在胃肠道大手术中的应用情况进行分析，并了解其作用机制。
心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶均是反应心功能的重要指标，主要存在心肌细胞中，能够较好地反映出心肌细胞损伤情况。一般心肌损伤属于不可逆损伤，使得心肌细胞膜破裂，最终使得血液中的心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶含量升高[7-9]。脑钠肽主要是一种心源性神经激素，主要是由心室肌细胞合成。一般的情况下，心室容量负荷、心肌细胞损伤和室壁压力增加均会导致脑钠肽含量增加，脑钠肽表达水平与心脏功能抑制程度呈现正相关性[10-11]。同时，LVEF与CO均是反应心功能的重要指标[12]。数据显示，观察组手术开始2h、手术开始3h的ESV、EDV和LVEF以及CO水平均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此说明，心肌细胞受到损害时，其心脏功能很容易出现不同程度抑制。资料显示，腹部手术中肠黏膜屏障功能受到损害，其肠道细菌和内毒素均会进入到肠系膜淋巴组织和门静脉系统之中，最终会进入外周血中，引起一些列的炎症反应[13]。资料显示，腹部手术会增加组织损伤和局部缺血再灌注会损伤肠黏膜屏障。肠黏膜屏障功能受到严重损害时，便会引起多器官功能障碍综合征[14]。研究说明，胃肠道大手术时，其胃肠道黏膜屏障受到严重的损害，最终细菌与内毒素进入到血液中，引起炎症反应，最终导致心脏功能受损。临床研究分析，临床中老年胃肠道大手术中应用乌司他丁可以对其围术期的心脏功能起到保护作用。乌司他丁能够较好的保护其心肌细胞与心功能，直接抑制炎症介质表达，减轻其对心肌细胞的损伤[15]。临床中动物实验显示，乌司他丁能够显著的减轻脓毒症大鼠肠道粘膜凋亡，进一步抑制肠细菌移位。临床中实验也显示，围术期应用乌司他丁能够较好的改善肠道粘膜通透性，并对腹部创伤患者的肠粘膜屏障功能具有显著的保护作用，从而减轻了细菌内毒素的移位。乌司他丁可以较好通过保护其肠粘膜屏障功能，进一步抑制了TNF-α和IL-8以及IL-6的释放，从而减少了氧自由基释放与超氧化物歧化酶消耗，抑制炎症反应。乌司他丁对多个脏器有保护作用，主要是在手术中2～3小时发挥作用。药物作用机制是，减少ESV、EDV，进一步降低循环容量，减轻了心脏负荷，最终改善血流动力学和心功能[16]。同时，这种药物还能够对胃肠道粘膜屏障功能起到保护效果，减少肠道细菌、内毒素入侵，避免全身性炎性反应，达到对远隔心脏功能保护作用。而硝普钠经常是在联合多巴胺进行使用，从而改善其心排量。同时，硝普钠的半衰期较乌司他丁短，从而使得药效弱于乌司他丁[17]。资料显示，乌司他丁可以直接抑制炎症损害与抑制心肌细胞线粒体氧化磷酸化能力，更好的维持线粒体的功能，并且较快恢复细胞能量，最终提高对心肌细胞的保护[18]。
综上所述，老年胃肠道大手术中应用乌司他丁对其围术期的心脏功能起到保护作用，值得临床中应用。
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论文作者:郭学海,温伯泉,高秀凤
论文发表刊物:《心理医生》2016年24期
论文发表时间:2016/12/7
标签：手术论文; 功能论文; 患者论文; 心脏论文; 心肌论文; 胃肠道论文; 统计学论文; 《心理医生》2016年24期论文;