【摘 要】目的：分析脑心健康管理师在脑卒中患者延续性护理中的实践效果。方法：选择自2017年3月--2018年11月从我院出院的100例缺血性脑卒中患者为护理对象，对所有患者实施延续性护理，出院时责任护士给患者发放复诊卡并加患者进入脑卒中健康管理微信群，脑心健康管理师参与实施延续性护理，主要内容包括：成立由院内脑心健康管理师组成的延续护理小组、建立延续性护理回访登记表、制定延续性护理访视时间、明确延续性护理回访内容（建立微信健康管理指导群、电话回访指导、鼓励自我监督、主管医生的参与和协助。评价延续性护理的实施效果，包括日常生活能力（ADL评分）、焦虑、抑郁情绪变化（SAS评分、SDS评分）。结果：出院后第12周，脑卒中患者的ADL评分明显提高，且SAS评分、SDS评分均明显降低，对比出院时，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：脑心健康管理师在脑卒中患者延续性护理中的实践效果显著，可明显提高患者的日常生活能力，改善其不良情绪。
【关键词】脑心健康管理师；脑卒中患者；延续性护理
延续性护理模式是将住院护理服务延续到家庭和社区，是对患者转移期间健康问题和对健康需求的关注和应对。强调住院护理计划和出院护理指导的连贯性和协调性，并充分发挥出院健康指导对患者肢体功能康复、治疗依从性、情绪管理和生存质量的重要性。脑卒中作为现今好发的一类中枢神经损伤疾病，其由于发病后易于遗留的不同程度的运动、认知、心理功能的障碍，给患者及其家属的生活造成了极大的影响。大多数出院患者遗留有不同程度的意识障碍及肢体功能障碍，甚至心理障碍，给家庭和社会造成沉重负担。患者出院后由于专科护理中断，而家庭照护人员通常缺乏相应的医学护理知识和陪护经验，易导致患者出院后发生各种并发症或意外。因此对脑卒中患者出院后的延续性护理尤为重要。
1 对象与方法
1.1 选择对象
选择自2017年3月--2018年11月从我院出院的100例缺血性脑卒中患者为护理对象。所有患者出院时有不同程度言语、感觉、运动、情绪障碍，意识清楚，具有一定的沟通、理解能力。出院时责任护士给患者发放复诊卡并加患者进入脑卒中健康管理微信群。
1.2 方法
1.2.1成立由院内脑心健康管理师组成的延续护理小组
选择专科知识丰富扎实，护理技术熟练，具有良好的沟通能力和技巧的医院脑心健康管理师为小组成员。通过脑心健康管理师电话随访、建立微信群给予视频指导及微课指导等护理措施进行健康管理。
1.2.2建立延续性护理回访登记表
将出院病人随访和健康管理的内容设计成表格，内容包括患者基本信息、随访期间是否有新发事件、生活方式、高危因素控制情况、用药情况等。患者出院近日由脑心健康管理师做好解释工作，告知患者及家属回访的目的、意义及时间，并给患者发放复诊卡。
1.2.3 延续性护理的实施
1.2.3.1 制定访视时间：病人出院后第1、2、4、12周分别进行电话随访4次，部分患者第12周进行面访。中间固定于每周五下午8：00进行45min的脑卒中健康微课堂授课，讲解脑卒中相关知识，病人或家属有疑问也可随时电话咨询或来院门诊复查，实行双向交流。
1.2.3.2 延续性护理回访内容
（1）建立微信健康管理指导群：出院后通过对患者和家属建立脑卒中健康微信群，并以微信小组群的形式实施，依托微信的技术支持打造个性化出院后肢体功能锻炼、服药依从性、情绪管理学习环境等，为患者提供个性化指导。
①首先由脑心健康管理师团队成员对患者及家属进行脑卒中专业知识、康复训练等系列指导，使患者及家属了解本病的注意事项，调整生活方式、合理膳食，提高患者了解相关知识的意识，增强与疾病抗击的信念，鼓励自我管理行为和恢复效果好的患者分享体会。
②将脑卒中相关资料以文档，图片，视频等方式在微信群内发放，鼓励患者及嘱咐家属协助患者按照指南的内容进行自我管理、自我护理；
③在微信群内进行微课授课，对患者及其家属进行有关心理培训指导。主要内容包括：识别不良情绪、如何管理好情绪、如何设定自我管理目标和行动计划、树立战胜疾病的信心。
（2）电话回访指导：出院后积极对患者进行电话回访指导，从出院后当天开始，按照出院后1、2、4、12周进行电话随访4次，部分患者出院后第12周进行面访。并根据患者个体情况进行不定期针对性的电话回访。回访内容包括：对健康知识的了解程度、遵医行为和心理需求，给予心理支持。重症脑卒中知识、疾病康复知识，教会病人居家自我照顾技巧，同时检查病人康复训练执行情况、教会病人家属帮助病人进行康复锻炼的方法，与病人及家属共同讨论制定出适合病人并且切实可行的的康复计划。病人存在的问题是否得到解决，是否出现新的问题。
（3）鼓励自我监督：脑心健康管理师成员全程中鼓励并建议患者以记日记的形式，对患者焦虑、抑郁状况、心理状况、药物的服用、饮食控制情况、康复锻炼情况等内容进行简单记录，一方面对自己进行自我监督，另一方面通过不断积累成绩增强信心。脑心健康管理师成员对内容进行跟进，了解患者情绪的情况，定期进行心理、康复锻炼及用药等方面的指导，改进和调整不合理的情况，协助、监督自我管理行为的落实。
（4）取得主管医生的参与和协助：对回访后了解的一些情况如健康教育的落实及患者用药情况等，脑心健康管理师应主动与主管医生进行沟通，并将新的健康指导等信息及时反馈给患者及家属，促使其更好的落实。
1.3 观察指标
于患者出院时与出院后第12周随访时评价延续性护理的实施效果，对比患者护理前与护理后的日常生活能力（ADL评分）、情绪变化（SAS评分、SDS评分）。其中，ADL评分满分为100分，得分越高提示日常生活活动能力越强。SAS评分为焦虑自评量表评分，临界分是50分，<50分视为存在焦虑情绪，≥50分视为不存在焦虑情绪，即得分越高则焦虑情绪越明显。SDS评分为抑郁自评量表评分，临界分是50分，<53分视为存在焦虑情绪，≥53分视为不存在抑郁情绪，即得分越高则抑郁情绪越明显。
1.4 统计学方法
运用SPSS20.0系统分析数据，计量资料用（）表示，行两样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
出院后第12周，脑卒中患者的ADL评分明显提高，且SAS评分、SDS评分均明显降低，对比出院时，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 100例脑卒中患者延续性护理的实施效果（，分）
3 讨论
延续性护理服务拓宽了护理服务范围，不仅降低了脑卒中患者致死率和并发症发生，更是通过延续性心理护理，有利于提高患者治疗依从性，改善家属负性情绪，提高了患者生活质量。2008年的第三次全国死因调查显示，脑卒中已经成为我国居民死亡的第一位病因，它与心脏病，恶性肿瘤是导致全球人口死亡的三大疾病。在所有脑卒中中，缺血性脑卒中约占74.5％。近年来，随着我国人民生活水平的提高，脑卒中的发病率、死亡率呈逐年上升的趋势，由于脑组织损伤，产生不同程度的神经功能缺损，容易产生心理障碍，加之脑卒中病人逐渐年轻化，年龄在４２岁-５９岁的病人突发脑卒中者增多，病人在毫无心理准备的情况下出现肢体偏瘫，影响生活能力，均会出现不同程度的焦虑、抑郁状态，抑郁状态严重影响病人认知、行为、语言、肢体功能的恢复，影响病人治疗的依从性，增加了脑卒中病人的病死率。目前，我国出院后情绪管理、康复、心理治疗体系尚未完善，覆盖面较小，有相当一部分居家脑卒中患者进行康复、情绪管理治疗和训练时主要依靠家属协助。而多数患者和家属并不具备专业的康复治疗、情绪管理知识，仅靠出院前的健康教育无法完成康复、情绪管理治疗和训练。通过脑心健康管理师定期电话随访，及时解决患者及家属在康复过程中所遇问题，适当给予健康指导与督促，进而有利于提高治疗依从性。通过对患者病情及其与家属心理状态进行评估，并结合患者与家属受教育水平、性格特征制定有针对性的微信授课，对患者及其家属进行有关心理培训指导，更有利于负性情绪的消除与缓解，树立战胜疾病的信心，提高患者的生活质量。
脑心健康管理师延续性护理不仅是对自身专业科研能力的提高，更是拓展完善医院服务，提高医院品牌效应，打造区域性脑卒中联盟的有力推手。脑卒中的病因繁多，具有发病率高、死亡率高及致残率高的特点，目前医学界认为最有效的措施是预防为主。脑心健康管理师是针对心脑疾病的专职健康管理师，专项专攻，使其在卒中患者随访和健康教育以及卒中预防体系中发挥出事半功倍的效果。他们通过拟定标准内容对出院患者进行随访干预工作，为出院患者回医院进行复诊进行全流程的咨询，建立良好医患信任关系，增强了患者治疗的依从性，也提高患者复诊率；建立信息化的随访系统，参与课题科研的工作，对自身专业能力的提高；定期开展宣教工作，有利于建立地区性的心脑健康联盟。
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1.通讯作者：张媚，179102709@qq.com 电话13974825331 副主任护师
2本研究为湖南省脑科医院科研项目资助，项目编号及课题名称分别为
NK 2016-012 《品管圈在重症缺血性脑卒中患者出院后延续性护理干预中的应用》
论文作者:邓培培,张媚,刘玲伟
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年8期
论文发表时间:2019/9/27
标签：患者论文; 延续性论文; 脑卒中论文; 健康论文; 家属论文; 管理师论文; 病人论文; 《中国结合医学杂志》2019年8期论文;