【摘要】目的：探讨血液透析前后常见风险的护理与防范措施。方法：建立健全的规章制度，优化环境；加强护士责任心、人文关怀，做好护患沟通；加强专科培训，熟练掌握各类操作技能；熟知应急预案，减少并发症的发生；定期开展血透患者健康教育等。结果：血液透析风险较前明显降低，工作效率明显提高。结论：血液透析属高风险治疗，加强透析前后的护理与预防，降低了血液透析的风险，提高了工作效率，值得临床推广。
【关键词】血液透析；风险；护理与防范
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）31-0222-02
近年来随着法律制度的健全、完善和普及，人们的自我保护意识和法律意识不断增强，医疗纠纷呈上升趋势，护理风险系数也在增加。血液透析是治疗慢性肾衰的主要方法之一，具有专业性强、工作风险大的特点。我院开展血液透析已有三十年，随着医疗技术的不断进步，越来越多的患者得到了有效的治疗，患者的生存期越来越长，透析人数不断增加，护理人员的工作量和风险因素也不断增加。所以，在工作中我们认真分析，针对风险因素加强护理和预防，保证透析安全。
1.临床资料
1.1 一般资料
2016年1月-2016年12月对178例急、慢性肾功能衰竭患者进行血液透析治疗，透析频度2～3次/周，共29330人次，回顾分析血液透析常见风险的护理与预防。
1.2 透析材料
采用武汉启诚水处理系统。透析机45台，德国贝朗Dialog+透析机、瑞典AK95S透析机、日本DBB27透析机。费森尤斯F6、F7型透析器，尼普罗150G型和贝朗高通、低通型透析器。马来西亚透析通路管。日本尼普罗生产的一次性动静脉穿刺针。血管通路采用动静脉内瘘和双腔留置管。
2.方法
2.1 优化环境[1]
2.1.1风险分析：①血透室各通道没有严格分开，消毒隔离制度不严格，措施不得当，易发生交叉感染。②血液透析室常用的化学消毒剂有过氧乙酸、次氯酸钠、冰醋酸、含氯消毒剂等，护理人员每天进行配比，进行透析机消毒，由于环境较为封闭，空气流通相对不畅，长时间接触这些挥发性化学消毒剂，容易导致护理人员头痛，职业性皮炎、鼻炎、哮喘、致癌等危害，严重者怀孕期会导致流产。③水处理系统及透析机故障，没有专业技术人员及时排除故障，导致血液透析未能顺利进行。机器维护不到位，各个监测失灵或监测指标达不到要求，影响透析质量，甚至危机生命。④护士在工作中需要搬运透析液桶、生理盐水箱、搬运患者到床上，在这些操作中如果用力不慎，往往造成护士腰间盘脱出、腰肌劳损、肌肉拉伤等。
2.1.2预防措施：①血透室装修改造后，合理布局，工作人员通道、患者通道和污染物通道严格分开。为乙肝、丙肝传染病患者提供专门的隔离透析区，进行专区、专机透析和专人护理，确保医院的感染安全。②定期进行空气培养，每天增加通风次数，确保空气流通，保持室内环境的整洁。安排专门护理人员进行消毒液的配置，保证消毒液浓度准确，定时更换，桶盖保持密封状态。③血透室配有专门的工程师，定期对所有透析设备进行维护和检修，做好透析设备的维护工作。一旦发生故障，工程师随叫随到，及时进行分析和维修，保证患者的安全。④树立自我保健意识，加强锻炼，增强腰部韧带的柔韧性，在搬运重物时，注重平衡用力，提高护士防护意识，减少职业损伤。
2.2 加强责任心
2.2.1风险分析：①护士缺乏责任感，治疗过程中擅自离开透析区，未能及时巡视和发现病情变化，使患者得不到及时有效的救治；②护士法律意识淡薄，血透室病人多为老病人，长期受病魔折磨，加上经济方面的负担，情绪不稳定，护士工作忙，心理压力大，易急躁，沟通不到位，无法正确处理相关的护理难题，极易发生护患纠纷，甚至暴力事件。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③透析的患者都存在潜在的心脑血管系统疾病和不同程度的心理问题，病情逐年加重，甚至有些患者承受不了治疗的痛苦而有自杀倾向。
2.2.2预防措施：①工作中要有高度的责任心，认真巡视，及时发现病情变化及时处理。严格执行查对制度，做好上机前的自查和互查，减少差错事故的发生。②加强医疗护理法律法规学习，提高法律意识。认真做好告知程序，加强护患沟通，融洽护患关系。护士长弹性排班，人性化管理，创造了良好的工作环境和工作氛围。③针对不同的透析患者做好健康宣教，学会换位思考，第一时间了解病人需要，以过硬的技术服务于患者，使他们充满自信心，积极配合治疗。
2.3 加强专科培训
2.3.1风险分析：①护士专业知识水平和技术不够，缺少临床经验；违规操作，不能正确识别机器报警，导致错误治疗，危及患者生命；操作前后未严格落实查对制度或查对不仔细，未能及时发现错误治疗。②操作过程中自我保护意识差，在血透室，护士常常要为患者进行穿刺、注射、输血、换药等操作，所以针刺伤和体液污染成为血透室职业暴露主要的问题，血源性针刺伤是护理工作中最常见最危险的职业性暴露[1]，增大了经血液传播疾病的危险性。③血管通路是透析患者的“生命线”，导管透析患者由于营养状况较差，免疫力低下，导管保留时间长、操作中无菌观念差及护理不当，易发生感染和导管堵塞；内瘘刚刚成熟开始使用，由于血管脆性大，操作不当易造成穿刺处血肿，处置不当容易造成内瘘闭塞，缩短了内瘘使用寿命，给患者带来了痛苦。
2.3.2预防措施：①血透室护士必须经过专科培训，考试合格后方可上岗；业余时间认真学习血液透析专科理论知识，熟练掌握各类型透析机的使用及报警排除，技术要求精益求精；操作前中后认真查对，及时发现问题及时处理，而且要重点分析和讨论，从中吸取经验和教训，?做到防患于未然。②加强自我防护意识，做好个人保护，操作时戴手套，防止血液、体液污染。给病人穿刺、留取血标本、拔针时等动作要敏捷、娴熟、手法得当，有效预防针刺伤。每年为护士检查身体两次，注射乙肝疫苗，加强职业防护。③加强置管后的护理，严格无菌操作，按时换药，冬季2～3次/周，夏季1次/日，换药前做好导管的评估，有效预防感染；导管固定妥当，防止滑脱；封管液按医嘱配置，剂量准确，防止导管堵塞；新内瘘使用者做好健康宣教并签订协议书，取得配合。由技术熟练、有经验的护士操作，尽量一针见血，避免反复穿刺，影响透析质量。
2.4 熟知应急预案
2.4.1风险分析：①抢救设备不完善，没有处于备用状态，延误了抢救病患的最佳时机。②突发停水停电而中断血液透析治疗。③血液透析时，导管与管路、透析器与管路及机器监测口处连接不紧密，穿刺针固定不妥当造成脱针、穿刺处渗血，如未及时发现，短时间内会造成大量失血或空气进入，危及生命。④透析低血压，低血压是指患者在血液透析过程中收缩压下降20mmHg，或平均动脉压下降10mmHg[2]，且伴有轻微头痛、恶心、肌肉痉挛等，是透析过程中常见的并发症之一，发病原因很多，如未严格控制体重，透析前、透析中服用降压药或大量进食等，由于观察病情不仔细或缺乏经验，未及时观察到低血压前的先兆症状，致使发生低血压，病情严重可出现低血压休克，给病人带来痛苦。⑤透析中凝血，患者内瘘功能较差，血液流量不足；抗凝剂的使用剂量不准确，尤其处于高凝状态的患者；患者出血或手术采用无肝素透析。⑥下机后摔倒，透析过程中超滤过多，下机后起床过快、过猛致使发生体位性低血压而摔倒。
2.4.2预防措施：①血透室配备专用的抢救车和抢救药物以及抢救设备，每天有专人管理，确保各类药品和设备处于备用状态。②血透室制定了停水、停电应急预案，熟练掌握各种预案并经常进行演练，提高了护理人员的应变能力，消除了安全隐患。③安装管路前仔细检查有无破损，防止空气进入。机器、透析器及管路安装一定要按要求连接各接头，衔接处一定要拧紧，做到双保险。穿刺针固定妥当，避免针头滑出。④加强对患者的健康宣教，科学饮食，使其真正认识控制体重的重要性，两次透析之间体重增长不能超过干体重的3%～5%，如体重增长过多，增加透析次数；透析前避免服用降压药，透析期间避免大量进食，治疗期间护士加强巡视，如出现打哈欠、出汗、烦躁等先兆症状时，及时处理。⑤保证血管通路畅通，及时调整穿刺针角度，尽量达到透析所需的血流量；严格按医嘱使用抗凝剂，确保肝素泵正常运行，尤其是高凝状态患者，时刻观察动静脉压力及管路、透析器内血液的颜色；无肝素透析按要求冲洗管路，避免空气进入。⑥严格控制体重增长，避免单次超滤过多；透析结束后若血压稳定，缓慢坐起，无不适方可离去；若血压偏低，回血后卧床休息，待血压稳定，起床后坐数分钟，无不适方可离去。
3.结果
血液透析是一门技术性、专业性、责任性很强的工作，通过不断的学习和改进，弥补不足，逐渐优化环境，不断提高自身素质和业务能力，熟知各种应急预案，遇事沉着、冷静，做好护患沟通，以娴熟的技术处理各种故障，为患者提供高效的、安全的医疗环境，保证治疗的正常进行。工作中谨言慎行，吸取教训，不断修正护理风险管理措施，引导护士树立风险意识和安全意识，提高护理质量，确保患者透析安全。
【参考文献】
[1]杨小娟,周连喜,黄伟平,刘海军.护士发生血源性针刺伤的原因及预防对策[J].护理研究,2006.20（7）:1815-1816.
[2]马丽萍,顾国东,杨琪,等.血液透析低血压的观察与防治[J].医学理论与实践,2003,16（2）:125.
论文作者:朱芳,隋金华(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2017年31期
论文发表时间:2017/12/12
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