哈尔滨市道里区卫生培训中心
【摘 要】慢性肾衰竭是常见的临床综合征。它发生在各种慢性。肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归。按肾功能损害的程度可分为肾贮备原发性肾能力下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。肾衰竭的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐>707μmol/L，肾衰竭的临床表现和血生化异常已十分显著。
1病因及分类
任何泌尿系统疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰竭。①原发性肾脏疾病 如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、多囊肾、先天性和遗传性肾病等。②继发性肾脏疾病如高血压肾病、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、多发性骨髓瘤性肾病、高尿酸血症肾病、各种药物及重金属所致肾脏疾病等。
2临床表现
肾衰竭的早期，除血肌酐升高外，往往无临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰竭症状才会逐渐表现出来。尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。透析可改善尿毒症大部分症状，但一些症状可持续，甚至加重。
3诊断依据
慢性肾衰竭诊断通常不难，过去病史不明的，有时须和急性肾衰竭鉴别，贫血、尿毒症面容、高磷血症、低钙血症、血PTH浓度升高、双肾缩小，为支持本病的诊断。需要时可做肾活检。应尽可能地查出引起慢性能肾衰竭的基础疾病。早期肾衰竭的基础疾病诊断较易，这主要是肾影像学检查和肾活检危险性较小，而诊断意义较大。晚期肾衰竭则较难，但仍是重要的，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病等。肾有强大的贮备能力，当肾功能只有正常肾功能的25%~50%时，通常患者仍可无肾衰竭症状。但在此时如稍加重其损害，则患者即可迅速出现肾衰竭症状。
5治疗原则
5.1饮食控制
①优质低蛋白饮食：一般认为蛋白质摄入量为0.5~0.6 g/（kg?d），在摄入的蛋白质总量中必须以高生物价蛋白为主（如禽蛋、瘦肉、鱼及乳类等），同时注意保证能量的供应。②可给予糖类和脂肪：如地瓜、土豆、苹果等；给富含维生素食物。③钠的摄入：除水肿、高血压、少尿者限钠，3 g/d。一般不严格限钠。④钾的摄入：尿量>1 L/d，不限钾。肾衰竭终末期有高钾血症倾向者，应控制高钾性食物。⑤水的摄入：少尿、水肿、心力衰竭者限水，饮水量为前一日尿量+500 ml，尿量>1 L/ d，而无水肿者，不限水。
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5.2高血压控制
可选择应用钙离子拮抗剂，如波依定、伲福达；肾素血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利、雅施达、卡托普利；β受体阻断药，如倍他乐克。
5.3治疗心血管、肺并发症
①高血压：为容量依赖性，降压药物效果不好，清除水钠潴留，严格限制水钠，利尿，透析脱水，应用ACE抑制剂。②心力衰竭：主要为水钠潴留引起，应用强劾利尿药，透析脱水；洋地黄效果不好。③治疗血液系统并发症：如肾性贫血，少量多次输血；有缺铁者补充铁剂；提高血红蛋白，改善患者生活质量；EPO，50 U/kg，3次/周，使 Hb上升至120g/L，HCT 0.35。
6补液方法
6.1维持水、电解质平衡
①液体调节：无明显心力衰竭、肺水肿表现时患者不应盲目限水；但至终末期肾衰竭患者，尿量常有明显减少，由于体内钠水潴留致明显水肿及高血压，特别是对已有心力衰竭、肺水肿表现者水量摄入必须严加控制，钠摄入量应<2 g/d，予以呋塞米60~100 mg静注，必要时行透析超滤脱水以缓解症状。患者出现脱水时。补液应视脱水程度而定。补液不宜过多过快，以口服补液为最佳选择；不能口服的患者，静脉补液时一定要严密观察其血压和心功能状态，以免水潴留的发生。患者出现水肿时。在严格控制水入量的同时，可静脉注射呋塞米；对严重水肿、用呋塞米无明显效果的患者，可采用透析超滤脱水。②维持钠的平衡：肾脏对水钠的调节能力很差，恶心、呕吐导致血容量不足，使肾功能迅速恶化。补液恢复血容量后，肾功能可恢复至原来水平。当血清钠低于120 mmol/L时，可给予3%~5%盐水100~200 ml静脉滴入，将血清钠调整至130 mmol/L以上。③维持血钾平衡：低血钾症，当血清钾<3.0 mmol/L时，除治疗病因外可根据尿量多少补充钾盐。不能口服者可静脉滴，以每日3 g为宜（溶液内钾盐浓度<0.3%），按血清钾水平随时调整治疗方案。高钾血症，常见于尿少、感染发热、严重代谢性酸中毒、输用库存血或应用潴钾性利尿药等时。当血清钾≥5.5 mmol/L时，除病因治疗外，可予呋塞米100 mg静脉注射；口服甘露醇30 g，每日1~2次；以大黄为主料中药灌肠等均可选用。当血清钾≥7.0 mmol/L时，应首选透析疗法；若情况紧急可先静脉推注10%葡萄糖酸钙20 ml，继而给予10%葡萄糖液内加胰岛素静脉滴注。
6.2维持酸碱平衡酸中毒的处理
轻症者可口服碳酸氢钠1.0~2.0 g，每日3次；加服碳酸钙0.5 g，每日l~2次。重症酸中毒：HCO-3<13 mmol/L时，5%碳酸氢钠150~250 ml静脉滴注；同时，10%葡萄糖酸钙10~20 ml静脉注射，以免低血钙者出现手足抽搐，可根据血气分析结果调整用量。C02CP<13.5 mmol/L出现酸中毒深大呼吸、昏迷者，静脉补碱。每上升 C02CP l mmol/L，可需5%碳酸氢钠0.5 ml/ kg，一般将CO2CP升高至17.1 mmol/L。纠酸易引起低钙血症抽搐，可用10%葡萄糖酸钙10 ml稀释后静脉推注。
论文作者:耿东辉
论文发表刊物:《航空军医》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/22
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