摘要：目的 探讨正中入路全电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）胸腺扩大切除的临床效果。方法2014年12月-2017年10月，正中入路全电视胸腔镜胸腺扩大切除28例，19例合并有重症肌无力（myasthenia gravis，MG）。观察手术后恢复、并发症情况、近期效果。结果 28例手术均以正中入路VATS顺利完成，无中转开胸，术后恢复顺利。合并重症肌无力患者，7例术后重症肌无力完全缓解，12例术后重症肌无力明显改善，溴吡斯的明减量。出院后电话、门诊随访3 -18月，未见复发、重症肌无力控制良好。结论 正中入路胸腔镜手术扩大切除胸腺瘤安全、可靠、效果良好。
关键词：正中入路；胸腔镜；胸腺瘤；重症肌无力；手术
[Abstract] Objective to evaluate the clinical effect of thymectomy with video-assisted thoracic surgery（VATS）by means of median thoracic approach.Methods totally 28 operations were observed from 2014-12 to 2016-06，among which，19 patients combined myasthenia gravis（MG）.All patient’s postoperative recovery，complication and clinical results were observed.Results All the operations were completed successfully，none of them need to be thoracotomy.For the patients combined MG，7 of them was complete remission，and 12 others were improved obviously，meanwhile the quantity of pyridostigmine bromide reduced obviously.All patients were followed up from 3 to 18 months，none of them has recrudescence and the MG is controlled well.Conclusion the thymectomy with video-assisted thoracic surgery by means of median thoracic approach is safe，reliable and has a good effect.
[Key words]Midline approach；Thoracoscope；Thymoma；Myasthenia gravis；Opeartion
手术切除胸腺和前纵隔内所有脂肪组织是治疗胸腺瘤，尤其是合并重症肌无力的胸腺瘤有效方法之一[1]。随着胸腔微创手术的不断发展，开胸手术已被逐渐被电视胸腔镜手术所替代，VATS胸腺、前纵隔脂肪扩大切除术治疗胸腺瘤，尤其是合并重症肌无力获得良好效果。传统VATS胸腺切除、前纵隔脂肪扩大切除是采用一侧入路（左侧还是右侧入路，是由胸腺瘤所处位置确定），术中显露对侧膈神经、脂肪组织较困难，经剑突下手术入路作为一种新的胸外科手术入路，越来越受到关注[2-4]。回顾2014年12月-2017年10月，我科应用正中入路全电视胸腔镜胸腺切除、前纵隔脂肪扩大切除共28例。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2014年12月-2017年10月我科以正中入路全电视胸腔镜术式共完成28例胸腺瘤扩大切除术，其中男18例，女10例。年龄35-65岁，平均年龄45岁。Massoka分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期16例，Ⅲ期1例。单纯胸腺瘤中有4例胸腺瘤与肺脏粘连紧密；术前胸腺瘤合并重症肌无力19例，重症肌无力按Osserman分型：I型12例，II型7例。术后胸腺瘤病理分型：A型6例，AB型12例，B1型8例，B2型2例。病程7天-3年。所有患者术前均经CT检查为胸腺瘤，2例就诊前未明确重症肌无力者，新斯的明试验阳性，另17例合并重症肌无力者，就诊前已经明确诊断，所有合并有重症肌无力患者，术前均服用溴吡斯的明60-180mg/d。Massoka分期Ⅱ期以上患者，术后均给予放疗、化疗。
1.2 手术方法
患者全麻，单腔气管插管，平卧，下胸部垫高，双腿叉开，显示器放在患者头侧，扶镜助手站在患者右侧，术者站在患者两腿间操作。于剑突下做一长约1.5cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织、腹直肌白线，切开腹直肌上端，将剑突提起切除，中弯钳钳夹小纱布伸入游离胸骨后间隙，伸入食指游离左右肋弓下纵隔腔隙，左右锁骨中线肋弓下1厘米左右，分别切横行1cm左右切口，送入戳卡，作为操作孔，患者左侧肋弓下操作孔送入超声刀、患者左侧肋弓下右侧操作孔送入胸腔镜专用吸引器或者专用长钳，剑突下切口放置湿纱布包绕的戳卡，湿纱布填塞戳卡周围空间，连接气腹机，维持8mmHgCO2气压，请麻醉师使用小潮气量，停止使用PEEP，针对位于前纵膈胸腺瘤，不管是否合并重症肌无力，常规行全胸腺及前纵膈脂肪切除术，电刀切开双侧纵隔胸膜，用长钳牵拉或者吸引器推动胸腺腺体，超声刀钝性加锐性由下向上逐步分离胸腺或腺瘤体及周围脂肪，在心包表面由下至上直至无名静脉，分离胸腺上极，直至甲状腺下极，确认左侧膈神经后，将所有组织向右侧推移，在无名静脉表面，超声刀分离胸腺与无名静脉之间的粘连，小心切断无名静脉至胸腺的２－４支小静脉，将胸腺腺体及左右侧脂肪组织一并切除，再沿着双侧膈神经钝性加锐性分离清除两侧心隔角所有脂肪组织。早期开展时，术毕经左右操作孔交叉送入对侧胸腔引流管并留置，后期，术毕剑突下切口预留引流管，先缝合双侧肋弓下切口，再缝合剑突下切口，最终打结前请麻醉师膨肺，排除纵隔、双侧胸腔内残余气体、液体。术毕麻醉清醒，符合拔管条件的患者，直接拔除气管插管；不能拔管患者带气管插管返胸外科ICU，呼吸机辅助呼吸，尽早拔除气管插管。术后24h口服或经胃管鼻饲术前量溴吡斯的明，并根据患者症状和体征改善状况，调整溴吡斯的明剂量。
2.结果
28例手术均顺利完成，无中转开胸，无手术死亡。手术时间25～110min，平均70 min。术中失血30～180 ml，平均60ml。胸腔引流时间1—4d，平均2d。术后呼吸机辅助呼吸3例患者，24 h脱机2例，48h脱机1例。术后病理：A型6例，AB型12例，B1型8例，B2型2例。术后随访3 -18月，平均6.5月。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前合并重症肌无力19例患者中，完全稳定重症肌无力缓解7例，溴吡斯的明减量9例，重症肌无力改善3例。无死亡。未见复发、转移。
3.讨论
胸腺瘤是临床常见的前上纵隔肿瘤，其发病率在男女中无统计学差异[5]，约30%的胸腺瘤患者伴有重症肌无力（myasthenia gravis，MG）[6]。重症肌无力为自身免疫性神经肌肉疾病，其发病机制为位于骨骼肌突触后膜烟碱样乙酰胆碱受体受到免疫攻击，导致神经-肌肉接头处的突触后膜乙酰胆碱受体异常[7]，损害神经肌肉传导，造成肌无力、易疲劳，增生的胸腺及纵隔脂肪内可有乙酰胆碱受体的抗体。重症肌无力患者中半数见胸腺异常，约10%-15%有胸腺瘤[8]，胸腺病理改变是重症肌无力发生发展的重要环节。重症肌无力病因尚未明确，无根治办法，目前以药物治疗为主，而部分患者胸腺切除可以缓解甚至治愈重症肌无力，手术需要扩大切除胸腺及纵隔脂肪组织，以防止残留乙酰胆碱受体的抗体，影响重症肌无力的治疗效果[9]。
传统的手术入路有颈部切口、胸部后外侧切口前外侧切口及胸骨正中切口[10]，对机体创伤大、美观性差，术后切口感染及出血、疼痛等并发症多[11 12]，传统开胸手术还会损伤患者呼吸运动生理机能，引起限制性通气障碍[13 14]。微创理念和技术已成为21世纪外科发展的趋势，电视胸腔镜技术（VATS）是实现微创胸外的重要途径，与常规开胸手术相比，VAST具有创伤小、住院时间短，术后恢复快、切口美观等特点。尤其是其不破坏胸壁的完整性，对呼吸、循环的影响小，手术后康复顺利。1995年Yim等首先采用右侧胸腔电视胸腔镜行胸腺扩大切除术治疗8例MG获得成功，胸腔镜手术逐步取得了常规正中开胸术式相近的近期和远期效果。胸腔镜手术中的术野显露至关重要，尤其是对两侧膈神经的显露最关键，目前VATS入路采用右侧胸腔入路和左侧胸腔入路，一般根据瘤体位置进行选择手术入路，但是两种入路均存在不足：能够充分暴露操作侧胸腔内的胸腺体、膈神经等重要组织，对侧因胸腺体与心脏主动脉弓等大血管关系密切很难暴露充分，不能在直视下充分切除对侧胸腺体，不能彻底清除膈神经附近的脂肪组织。
我院采用的正中入路VATS切除胸腺瘤能够弥补一侧胸腔镜手术不足。手术时，患者背部近剑突水平垫高，使患者腹部略向背侧倾斜，避免隆起的腹部影响术者操作。手术仅在单腔气管插管下即可完成，术中胸腔通过气腹机充入CO2气压维持在8mmHg人造气胸，一方面可以增大前纵隔操作空间；另一方面，可以避免肺脏随着呼吸膨胀，干扰操作。患者左侧肋弓下切口送入超声刀，刀柄朝上进行操作，避免腹部对刀柄的影响；患者右侧肋弓下切口送入握式长无损伤钳。手术开始即将双侧纵隔胸膜打开，方便将胸腺及脂肪组织推入胸腔，提供更多的纵隔操作空间。超声刀分离胸腺与无名静脉之间的粘连，需要适当用力推送胸腺组织，防止撕裂无名静脉，小心分离无名静脉至胸腺的小静脉，超声刀电凝即可，本组中２例小静脉破裂出血，无损伤钳钳夹后，送入钛夹夹闭。手术结束时，纵隔内仔细止血，因为术中打开了双侧胸膜，即使有少量渗血，可以流入胸腔，避免对心脏形成压迫，当然，术后及时胸片检查，了解纵隔、双侧胸腔、肺脏膨胀情况是必须的。术后需要呼吸机辅助呼吸的患者，符合条件后，尽早拔除气管插管，避免呼吸机相关并发症。术后24h开始使用术前量溴吡斯的明，并根据患者症状和体征改善状况，调整溴吡斯的明剂量。
总之，剑突下入路VATS切除胸腺瘤能兼顾左右胸腔的操作，充分显露胸腺体、膈神经、上腔静脉、无名静脉，可安全彻底切除胸腺体及纵隔内的脂肪组织。
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论文作者:沈会华,邢国柱,王忠华,王卫东,袁源,于鹏,刘娟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/28
标签：胸腺论文; 纵隔论文; 手术论文; 患者论文; 切口论文; 重症肌无力论文; 胸腔论文; 《中国误诊学杂志》2018年第29期论文;