（南通和美家妇产科医院妇科 江苏 南通 226000）
【摘要】 目的：比较腹腔镜下输卵管切开取胚术与甲氨喋呤(MTX)化疗对早期输卵管妊娠的疗效及妊娠的影响。方法：选择我院无活动性内出血，B超包块直径≤4CM、无心管博动，血β-HCG≤3000mIU/ml，有再生育要求的早期输卵管妊娠，共168例，88例，采用腹腔镜输卵管切开取胚术（研究组），80例采用MTX化疗（对照组），比较两组的临床疗效及妊娠预后。结果：腹腔镜输卵管切开取胚术组治愈率达100%，造影显示输卵管通畅率73.9%（65/88），宫内妊娠率为72.9%（62/85），异位妊娠率8.2%（7/85），MTX化疗组：分别为87.5% (70／80)、51.4%（36/70）、55.9%（38/68）、10.3%（7/68）。比较两组间差异有显著性(P＜O.01)；输卵管切开取胚住院时间5.1±2.1天，明显短于MTX治疗组住院时间10.2±5.1天。结论：经腹腔镜输卵管切开取胚术的疗效，术后宫内妊娠均优于MTX化疗。对早期输卵管妊娠是一种有效的治疗方法。
【关键词】 输卵管妊娠；腹腔镜；切开取胚；MTX
【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）34-0081-03
近年来随着性观念的改变，婚前性生活、人流的增加，未婚未育者发生异位妊娠的比率逐年增加。同时随着阴道超声、血绒毛膜促性腺激素、孕酮检测水平的上升，早期的、无症状的输卵管妊娠能及时被发现。临床上对于有生育要求的早期的输卵管妊娠采用甲氨蝶呤（MTX）化疗或保守性手术。本文回顾分析我院对未破裂的早期输卵管妊娠，B超包块直径≤4CM、无心管博动，血β-HCG≤3000mIU/ml,有生育要求患者采用腹腔镜下输卵管切开取胚与MTX化疗两种治疗方法,现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2011年1月至2013年12月在本院住院的早期输卵管妊娠患者168 例，纳入标准：临床生命体征平稳，无活动性内出血，B超包块直径≤4CM、无心管博动，血β-HCG≤3000mIU/ml,肝肾功能正常，有生育要求。腹腔镜下输卵管切开取胚组88例，MTX化疗组80例。
1.2方法
1.2.1研究组 行腹腔镜下输卵管切开取胚(88例),对照组(80例),给予MTX50mg/m2行单次肌肉注射.同时配伍米非司酮50mg口服,每日二次,连用5天。部分患者一周后血β-HCG下降小于15%或上升者，重复剂量注射一次。
1.2.2手术方法 腹腔镜下输卵管切开取胚术：全麻后，取头低足高位，探查盆腹腔，分离粘连，提起患侧输卵管，于输卵管增粗最明显、系膜对侧最薄处用电钩纵行切开增粗的输卵管壁至妊娠物，分离钳稍加分离妊娠物，勺状钳抓取妊娠物取出，放水中漂洗，证实有绒毛组织，生理盐水冲洗切开的管腔，4-0可吸收线对合缝合切开的输卵管壁及浆膜层，一般不电凝止血，创面偶有活动性出血，双极点状电凝，有输卵管粘连包裹同时行输卵管整复术。对血β-HCG大于2000mIU/ml者,病灶周围注射MTX50mg防止持续性异位妊娠。
1.3 观察指标
1.3.1疗效观察 观察两组治疗效果及住院时间.治愈标准：治疗后无腹痛、内出血；两周后血β-HCG下降大于15%并逐渐降为正常，妊娠包块直径缩小超过0.5cm以上。无效：①出现腹痛或原腹痛加剧，出现腹腔内出血而改为手术治疗；②血β-HCG动态观察未见下降或持续升高；妊娠包块无缩小。
1.3.2输卵管通畅情况 治疗三个月后,月经干净3～5天行子宫输卵管造影：通畅：输卵管显影形态柔软，30分钟后摄片盆腔内见散在造影剂；完全梗阻：输卵管不能全程显影和(或)异常扩张，30分钟后摄片盆腔内未见造影剂；不完全梗阻：介于两者之间。
1.3.3随访2年内患者的宫内妊娠率和再次异位妊娠率
1.4 统计学方法
数据分析采用SPSS 19.0软件，计量资料采用（x-±s)表示，组间比较使用t检验，计数资料比较采用四格表χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者一般情况比较
年龄、停经天数、术前β-HCG、包块大小、人工流产史，由表1知研究组与对照组比较差异均无统计学意义。88例输卵管切开取胚的手术中发现盆腔粘连、输卵管扭曲、患侧或对侧输卵管伞不全包裹35例（39.8%）术中出血量52±48ml。
2.2 治愈率比较
研究组（88例），全部治愈，无持续性异位妊娠。对照组（80例）治愈率87.5%（70/80），9例在治疗观察过程中因无效行腹腔镜手术(切开取胚7例，输卵管切除2例)，1例因不愿继续等待，行腹腔镜下取胚，比较两组的治愈率，差异有显著性(P＜0.05)。
2.3 住院时间
研究组平均住院时间5.1±2.1天，对照组平均住院时间10.2±5.1天。腹腔镜下输卵管切开取胚住院时间明显短于MTX药物治疗时间，差异有显著性(P＜0.05)。
2.4 输卵管通畅性
比较两组治疗后三个月，患侧输卵管通畅情况，输卵管切开取胚组:造影显示通畅率73.9%（65/88），MTX治疗组通畅率为51.4%（36/70），显示研究组治疗后三个月,输卵管通畅率明显高于对照组,差异有显性(P＜0.01）。
2.5 妊娠情况
随访2年，研究组（88例），随访到85例，宫内妊娠率为72.9%（62/85），异位妊娠率8.2%（7/85）。对照组（ 70例），随访到68例，宫内妊娠率55.9%（38/68），异位妊娠率10.3%（7/68）。比较切开取胚组宫内妊娠率明显高于MTX治疗组(P＜0.01），输卵管切开取胚组异位妊娠率低于MTX治疗组(两组有差异性P＜0.01）。
3.讨论
异位妊娠是妇科常见的急腹症，其中95～98%为输卵管妊娠[1]，近年来随着性观念的改变，过早的性生活，人工流产导致输卵管妊娠呈上升趋势[2]，超声技术、绒毛膜促性腺激素及孕激素的检测的发展，越来越多的异位妊娠得以早期发现。传统的宫外孕治疗以手术切除输卵管为主，但对有生育要求的患者，术后减少了再次妊娠的机会[3]，研究资料显示，MTX作为一种叶酸拮抗剂，可用于杀灭异位妊娠中的滋养细胞。MTX全身化疗时单次给药效果确切，副反应轻，是目前临床保守治疗中首选的治疗方案之一[4]，MTX广泛地应用于治疗未破裂异位妊娠并取得了良好的临床疗效[5]，米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，通过抗孕激素使绒毛及蜕膜变性，配合MTX使用，有助于绒毛变性坏死。本组资料显示，MTX对早期输卵管妊娠，治疗后输卵管再通率为51.4%，宫内妊娠率为55.9%。腹腔镜下输卵管切开取胚，通过放大手术视野，使手术部位更清晰方便，大大降低了手术难度，尤其是对β-HCG水平不是很高，绒毛对管壁的浸润轻，易于分离，增加手术成功率，如术中发现盆腔粘连或伴输卵管闭锁，可同时行粘连分离，输卵管伞端造口，使输卵管更加通畅，增加了妊娠机会[6]。但也有研究发现两种治疗方案治疗后的宫内妊娠和宫外孕的发生率都是接近的[7]。本组资料显示输卵管切开取胚术后三个月,输卵管通畅率(73.9%)明显高MTX治疗后的输卵管通畅率(51.4%),差异有显著性(P＜0.01）。输卵管切开取胚组宫内妊娠率（72.9%），明显高于MTX治疗组的妊娠率（55.9%），差异有显著性(P＜0.01）。我院输卵管切开取胚组术后宫内妊娠率高于景明来等[8]报道的62.37%。分析原因：（1）本资料所纳入的病例为早期的输卵管妊娠，β-HCG处于较低水平，包块小，滋养细胞对管壁的浸润较轻，手术容易剥离，无论是病变的侵犯还是手术的创伤，对管壁损伤较小。（2）术中尽可能不采用电凝，创面给予可吸收线缝合，有助于输卵管结构及功能的恢复。（3）妊娠物清除后管腔容易再通，输卵管功能得以恢复，而药物治疗妊娠物有时不能被完全吸收，管腔可能梗阻或部分梗阻。（4）输卵管妊娠患者术中发现39.8%存在盆腔粘连、输卵管扭曲、伞端部分包裹，腹腔镜下取胚时都给予盆腔粘连分离、输卵管整复，增加了输卵管通畅性及妊娠机会。
综上所述，对于早期输卵管妊娠，腹腔镜下输卵管切开取胚具有治愈率高、住院时间短、术中出血少、术后宫内妊娠率高等优点，对有生育要求者，腹腔镜下输卵管切开取胚值得采用。
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论文作者:单思群,施鑫锋,张小莉
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第34期
论文发表时间:2016/12/6
标签：输卵管论文; 腹腔论文; 宫内论文; 通畅论文; 异位论文; 手术论文; 镜下论文; 《医药前沿》2016年12月第34期论文;