孙滢周晓燕刘珍王利春
（河北省沧州中西医结合医院ICU河北沧州061000）
【摘要】目的：提高对肺栓塞的认识，减少误诊和漏诊。方法：采用病例分析方法，回顾性分析我院29例老年肺栓塞患者的临床资料。结果：老年人常合并多种疾病使得肺栓塞临床表现更不典型，需提高对老年肺栓塞的诊断意识。结论：肺栓塞并非少见，应加强诊断意识。对老年不明原因呼吸困难患者应考虑到肺栓塞的可能。
【关键词】肺栓塞；老年人；回顾性研究
【中图分类号】R5635【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0118-01
肺栓塞是ICU常见急症病，多为突发，死亡率高，其临床症状较多，但没有特异性，从无症状到猝死均可出现。故应引起临床高度重视。我国肺栓塞误诊率很高，王辰教授曾提到误诊率达80%以上，近几年有所下降，但仍不能忽视。临床发现，随着患者年龄的增加，肺栓塞的发病率明显增加，60岁以上者高达60％，与老年人血管内皮功能差，活动少、合并糖尿病、肿瘤、心肺疾病、脑血管病及骨、外科手术及术后卧床等有关。
1对象和方法
11对象：收集2005年1月至2012年1月收住我院ICU并有完备病例资料的老年肺栓塞患者29例，均符合中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》诊断标准［1］。年龄60～80岁，平均（69±8）岁；29例患者中男性18例，女性11例。其中制动23例，25例未予及时抗凝预防VTE。
12方法：全部患者发作时均常规查心电图、床旁胸片，床旁心超及下肢血管彩超、血气分析、20例行CTPA检查。对其辅助检查及临床表现做回顾性分析。
2结果
21一般资料及合并疾病分析：29例患者中女性11例，占38%，年龄（69±8）岁，APACH II （12±3），合并疾病：糖尿病5（17％），脑梗塞6（20％），恶性肿瘤8（28％），骨科大手术13（45％），心衰4（13％），COPD5（17％）。
22临床表现与辅助检查分析 见表1。
3讨论
老年患者PTE发生率增加可能与体力活动减少、肌张力减低、伴随疾病增加及血管内皮功能减弱等因素有关［2］，另外老年患者体态偏胖、血脂偏高也会增加肺栓塞的发生率。年龄可以作为独立的危险因素。29例中以合并骨科大手术及肿瘤病人发生肺栓塞的几率较高。在老年患者PTE中胸痛、咯血相对少见，因老年人多合并心肺疾病，故较年轻患者更容易发生肺动脉高压，即使较小的栓子也往往表现为呼吸困难［3］。由于老年人对症状的反应较迟钝，加之其它心肺疾病的合并存在等因素，出现的呼吸困难往往认为原有心肺疾病的加重，而忽视肺栓塞的存在，临床造成漏诊和误诊。故应引起临床医生的重视。
骨科手术并发PTE的主要危险因素包括制动及卧床时间长，失血后低血压，出血早期导致血液高凝状态，麻醉后肌泵作用消失以及肌张力减低，创伤导致血管损伤血流缓慢术中损伤深静脉,外伤及手术后局部软组织水肿和积血可能压迫深静脉，大量输血、严重创伤、休克致加重SIRS反应导致血管壁损伤，另外止血药物的不恰当也会导致高凝状态引发血栓。
恶性肿瘤患者肺血栓栓塞症(PTE)的发生率明显高于一般人群。易发血栓的原因有：（1）恶性肿瘤患者因疼痛、消耗、无力长期卧床、癌肿瘤的压迫可引起血流缓慢静脉血流淤滞，易于形成血栓。（2）肿瘤释放炎症因子及输注化疗药，静脉营养药导致血管壁内皮细胞损伤，异常的静脉血管壁导致纤维蛋白原和其他血浆凝血蛋白质在血管内过度积聚而形成血栓。（3）血液成分的异常:血液成分的异常包括促凝物质的增多、纤溶系统的改变、血小板活化和聚集的增加。肿瘤细胞可以通过释放促凝因子，导致高凝状态［4］。
肺栓塞实验室检查：血浆D-二聚体（采用快速ELISA方法定量检测），是交联纤维蛋白在纤溶系统的作用下产生的可溶性降解产物。血浆D-Dimer在手术、创伤、感染、急性心肌梗死,心力衰竭、妊娠、恶性肿瘤、肺炎等时也可增加,因此诊断急性PTE的价值有限(尤其在老年人、病重住院者或手术创伤者)。对于低、中危患者，D—二聚体阴性，尤其是高灵敏方法的检测结果能排除APE，但对于高危患者，即使是高灵敏检测方法下的D—二聚体阴性也并不能完全排除APE［5］。
PTE患者心肌酶和肌钙蛋白升高的机制：（1）冠状动脉因缺氧或受压后痉挛；（2）PTE时释放缩血管物质导致冠状动脉收缩；（3）休克、低灌注导致冠状，动脉供血减少；（4）右室扩张心内膜心肌导致心内膜心肌缺血以及影响右冠血液回流，右室压迫左室及室间隔导致缺血损伤。以上因素均可导致心肌缺血，甚至心肌梗死。血清丙氨酸转氨酶(ALT)是肝细胞损害的敏感指标,肺动脉压力升高、右心功能障碍肝瘀血，低血压导致肝血流减少肝缺血损伤，均可导致血清转氨酶的水平升高。
尽管心电图在诊断PTE中既不敏感也不特异，但见到SⅠQⅢTⅢ，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-V4同时出现ST-T改变，Ⅰ、AVL导联S波较前加深，AVR导联R波升高，增宽等改变，结合临床症状应该提高对PTE诊断的警惕性［6］。临床发现凡是引起呼吸困难的肺栓塞，心电图均会有相应改变。
PTE相关影像学检查主要包括以下几项（1）X线胸片：多有异常表现,缺乏特异性。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE,但在除外其他疾病方面,X线胸片具有重要作用。（2）超声心动图(UCG)：对于严重的PTE病例，超声心动图检查可以发现右心室功能障碍,即右室壁局部运动幅度降低；右心室和(或)右心房扩大；三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张,吸气时不萎陷等。另还可见室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张，肺动脉压力增高等。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病,提示或高度怀疑PTE。超声心动图为划分次大面积PTE的依据。在患者不能耐受CTPA时可作为首选检查方法，往往可以早期发现大块及次大块肺栓塞。（3）CTPA：PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影。间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
参考文献
［1］中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志,2001,24:259
［2］王辰,翟振国.肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成的预防策略［J］.CGP中国全科医学，2005：85-87
［3］翟振国,王辰.重视老年人群的肺血栓栓塞症问题［J］.中华老年心脑血管病杂志，2006：717-718
［4］杨永丰,甲芳,张建军.术后肺栓塞的临床研究［J］.河北医药,2012，34（1）：86-87
［5］黄岚.周音频急性肺血栓栓塞症的规范化诊断与治疗［J］.岭南心血管病杂志,2010,16:261
［6］程显声.要避免将肺血栓栓塞症误诊为冠心病［J］.CHINA MEDICAL NEWS,2003,7（27）:5
论文作者:孙滢周晓燕刘珍王利春
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
标签：患者论文; 血栓论文; 肺栓塞论文; 肺动脉论文; 老年论文; 栓塞论文; 血管论文; 《河南中医》2013年4月第1期供稿论文;