李冰 王坤 赵鹏 樊永帅 王东起
山东省青岛市黄岛区人民医院神经外科 266400
摘要:【目的】通过分析不同手术方式治疗高血压脑出血的临床疗效及影响高血压脑出血患者手术相关因素、术后并发症,降低致残率、死亡率。【材料方法】收集我院2001年1月—2013年1月期间应用大骨瓣开颅显微手术,微骨窗显微外科手术,定向微创穿刺引流术共1653例,本组患者中,大骨瓣开颅显微手术629例,微骨窗显微外科手术248例,定向微创穿刺引流术例776例。完成术后近1个月和远6个月的随访,对比疗效研究。【结果】大骨瓣开颅显微手术组优良204例(32.43%),重残277例(44.05%),死亡148例(23.52%)。微骨窗显微外科手术组优良130例(52.42%),重残76例(30.64%),死亡42例(16.94%)。定向微创穿刺引流术向钻孔引流术组优良309例(39.83%),重残306例(39.43%),死亡161例(20.74%)。【结论】1、这三种手术是目前治疗高血压脑出血的常见手术方式,采取个性化手术策略优良率明显提高,降低了重残率及死亡率。2、三组病人高峰年龄段为51—60岁,男:女为61:39。3、入院时基础血压、术前血压、脑疝、血肿量位置等均为影响高血压脑出血手术疗效的重要因素。4、阿司匹林等影响血凝的药物会增加患者再出血发生率。通过本组我们认为服用阿司匹林病例,手术以选择准确定位穿刺抽吸血肿引流为最佳。5、发病后7小时左右手术的病人生存率较高。是本组病人最佳手术时机。6、本组主要死亡原因多数为感染、消化道出血、电解质紊乱、缺血性脑梗塞、心脏疾患等。后期死亡原因长期营养不良、多器官功能衰竭。
关键词:脑出血;高血压性;显微手术;定向吸引;微骨窗入路
临床资料
1.1一般资料:
收集我院2001年1月—2013年1月期间应用大骨瓣开颅显微手术,微骨窗显微外科手术,定向微创穿刺引流术共1653例,其中男性1024例,女性629例,男:女=61:39。年龄小于50岁374例占22.64%,51—60岁695例占42.03%,大于60岁584例35.33%。61例有近期服用阿司匹林等影响血凝的药物史。所有患者均符合1995年第五届全国脑血管会议诊断标准。
1.2主要表现:
本组1653例均为急性发病,在情绪激动、劳累、大小便以及晨起锻炼等情况下发病为1389例占84.03%,在休息及其它状态下发病264例占15.97%。
基础血压及术前血压 基础血压:150~180/90~95mmHg以内 196例(11.87%),180~200/95~120mmHg 744例(45.04%),200/120mmHg以上713例(43.09%)。发病后至手术前的血压:200/100mmHg以内71例(4.29%),200~220/100~110mmHg 942例(56.99%),220/120mmHg以上640例(38.72%)。
意识状态:神志清醒192例(11.61%),浅昏迷466例(28.19%),中度昏迷667例(40.35%),深昏迷328例(19.84%)。不同程度偏瘫1441例(87.17%),954例失语(57.71%),共济失调78例(4.72%)。单侧巴氏征阳性(+)753例(45.55%),双测阳性(+)570例(34.48%),单侧瞳孔散大468例(28.31%),双侧瞳孔散大37例(2.24%)。
1.3影像学资料:
1653例均进行颅脑CT检查并根据临床查体确诊为高血压脑出血,据颅脑CT诊断血肿位置,其中基底节区1246例(75.38%),丘脑150例(9.07%),皮层下177例(10.71%),小脑80例(4.84%)。其中破入脑室的557例(33.70%)。血肿量大小:10~30ml 78例(4.72%),31~50ml 781例(47.25%),51~60ml 489例(29.58%),大于60ml 305例(18.45%)。血肿量按多田式公式计算。中线结构移位732(44.28%)例。
1.4发病时间距手术时间:
本组1653例病人均手术治疗,其中2小时以内手术143例(8.65%),2~3小时内手术512例(30.98%),4~5小时内手术182例(11.01%),6~7小时内手术191例(11.55 %),7小时以上手术625例(37.81%)。
1.5术后近远期再出血:
本组病人共例发生术后94例占5.69%再出血,2小时以内手术13例(9.09%),2~3小时内手术31例(6.05%%),4~5小时内手术11例(6.04%),6~7小时内手术12例(6.28%),7小时以上手术27例(4.32%)。其中手术近期服用阿司匹林等药物的有8例占13.11%再出血,3例多次出血。
1.4术后并发症:
本组肺部感染776例占46.94%、上消化道出血101例占6.11%、泌尿系感染579例占35.03%、脑积水198占11.97%
1.5死亡时间
本组病人6个月内随访共死亡351例占21.23%,其中1个月随访,一周内死亡为89例(占死亡25.36%),一周~四周为147例(占死亡41,88%),1—6个月后死亡为115例(占死亡32.76%)。
手术方法
2.1手术方法:(以基底节出血为例)
(Ⅰ)大骨瓣开颅显微手术方法
气管内插管全麻下实施手术,手术切口起始于颧弓上缘耳前1cm沿耳廓上方后延伸至顶结节处,然后沿旁正中线向前至前额中点发济际下。常规钻孔线锯开颅,去处骨瓣约12-15cm.。“ ∩” 切开硬脑膜减张,切开硬膜,在手术显微镜下,于皮层血管稀疏区取脑沟或外侧裂入路。切开1cm的岛叶,分离脑组织,逐渐深入直达血肿,通道上血管尽可能避开,应用蛇形牵开器牵开,注意脑保护。选用较细吸引管,调小吸引力,于血肿中心部渐渐向四周吸除,再予以缓慢吸除,对大的较硬血凝块用电凝碎化后再吸除,勿强行吸除,以免拉断与深部相连的血管。对深部或不规则的血肿可大部清除,达到减压效果即可。彻底止血。血肿腔内或硬脑膜下置一多孔引流管,关颅。
(Ⅱ)微骨窗显微外科手术
气管插管全麻,头向健侧偏30—45,耳屏前1.5CM,再向上4-5CM,向后拐3-4CM形成小拐杖切口,骨窗约3.5×2.5cm2,余同大骨瓣开颅过程。
(Ⅲ)定向钻孔引流术
CT定位,在额部或颞部确定头皮上穿刺点、穿刺方向及深度,选择长度合适的穿刺针,局麻后经皮钻透颅骨及硬膜,置入内径为2~3mm的引流管,进入血肿腔后抽吸血肿液化部分,随后或第2天开始注入尿激酶:2万U/次,关闭引流管1~3h后开放引流,2~3次/d,术后7d内多次复查颅脑CT,CT显示血肿清除90%以上时拔除引流管。
结 果
一.各组预后结果
1.大骨瓣开颅显微手术手术629例,优良204例(32.43%),重残277例(44.05%),死亡148例(23.52%)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2.微骨窗开颅显微手术248例,术后三到六个月GOS评分:优良130例(52.42%),重残76例(30.64%),死亡42例(16.94%)。3.定向钻孔引流术776例,优良309例(39.83%),重残306例(39.43%),死亡161例(20.74%)。
二.死亡原因
一周以内死亡原因三组均多为脑疝死亡.一周以后死亡原因多数为感染、消化道出血、电解质紊乱、缺血性脑梗塞、心脏疾患等。后期死亡原因长期营养不良、多器官功能衰竭。
讨 论
脑血管病是国民第一位死因,高于日本3.5倍,高于欧美3—5倍,甚至高于泰国和印度。高血压脑出血(HICH)是其中之一,中老年人的常见病、多发病,是高血压病在脑部的重要表现,有极高的死亡率和致残率。2000年Montes等报告美国每天新发脑出血7万人,大多数为患高血压的老年人,30天死亡率为35%~50%[1]。2002年卫生部最新统计显示,我国每年新发脑血管病150万例,脑出血占21 %-48%,而高血压性脑出血又占了60%-80%,死亡率居高不下,75%以上幸存者留有不同程度的功能缺损。
一、高血压脑出血手术的基本依据与要求
高血压脑出血的手术要求基础及临床研究指出[2,3]①高血压所致的脑血管病变主要在脑的小动脉,壳核出血大多数是供应基底节区的外侧豆纹动脉分支血管破裂所致。②脑出血患者在发病后短期内仍有再出血危险,导致病情恶化,再出血常常发生于第一次出血后的最初24小时,特别是6小时。③脑组织损伤是渐进过程,随时间延长而加剧。④高血压脑出血形成后对周围脑组织的继发损伤是导致高血压脑出血患者预后不良的主要原因,而血肿内容物的分解释放及所触发的病理生理学过程是导致这种继发损伤的主要因素[4]。
手术的基本要求:高血压脑出血实际是高血压病在神经系统的并发症,其发生对神经系统及全身生理功能是第一次打击,而手术无疑是第二次打击。所以,手术应符合微创原则,即对全身生理功能、血肿周围脑组织、重要血管的损伤减低到最小程度。
二、三种术式横向比较
大骨瓣开颅显微手术优点:减压彻底,止血彻底,手术对脑组织损伤小,血肿清除完全,脑疝恢复迅速。但皮瓣、骨窗大,创伤也大,需在全麻下进行,手术时间长,出血较多。
微骨窗显微外科手术优点:术中用皮瓣、骨窗小,手术时间短,皮肤瘢痕小,血肿清除完全。但也需在全麻下进行,剪开硬脑膜时易发生脑膨出,减压受限。定向微创穿刺引流术:局麻进行,骨孔穿刺,在脑组织损伤小出血少,对全身影响小,操作简单适用于年老体弱、不能耐受以上两种手术的患者,但对颅内压降低不明显,消除血肿不彻底,昏迷时间长,并发症多。
三、高血压脑出血个性化手术策略
根据1653例高血压脑出血不同特点,我们采取个性化手术策略,选择适当的手术方法,以及有效的术后治疗措施,收到了良好的手术效果。大骨瓣开颅显微手术629例,优良204例(32.43%),重残277例(44.05%),死亡148例(23.52%)。2.微骨窗开颅显微手术248例,术后三到六个月GOS评分:优良130例(52.42%),重残76例(30.64%),死亡42例(16.94%)。3.定向钻孔引流术776例,优良309例(39.83%),重残306例(39.43%),死亡161例(20.74%)。本组死亡率为21.23%,明显低于有关文献报道[2,7],死亡率为35%~50%,残疾率为75%。说明这三种手术是目前治疗高血压脑出血的常见手术方式,采取个性化手术策略优良率明显提高,降低了重残率及死亡率。
四、影响高血压脑出血手术疗效相关因素
高血压脑出血的预后受众多因素、多个环节的影响,对影响高血压预后因素的研究,国内外文献报道颇多[5,6],认为与病人的年龄、性别、高血压病史、入院时的血压、出血量、出血部位、有无脑疝、手术时机、术后再出血等因素有关。本组资料将其预后情况分为生存和死亡两组进行分析,通过对比显示:
1.年龄与性别
病人高峰年龄段为51—60岁,男:女为61:39。年龄和性别构成无差别,性别对病人的预后亦无影响。但年龄对病人的预后影响较大。据临床观察,年龄大,体质差的病人死亡率仍较高。
2.术前相关指标
本组研究对比手术疗效与入院时基础血压、术前血压高、意识状态、是否脑疝、血肿量大,位置深浅关系密切。
3.术后再出血
通过本组分析,术后发生再出血直接影响手术疗效,近期服用阿司匹林等影响血凝的药物史患者再出血发生率明显增高。通过对阿司匹林病例手术分析我们认为急症手术以选择准确定位穿刺抽吸血肿引流为最佳,而采取骨瓣开颅显微手术也难避免脑组织广泛渗血。
4.手术时机的选择
关于手术时机过去争论较大:Bagley主张2周后手术,急性期应为禁忌征;Mitsuno认为24-48小时之间手术最为理想。70年代以后主张早期或超早期(出血后7小时)手术者日益增多,Kareko[8](1977,1987)等报道两组(38例、20例)超早期(7小时内)手术结果,死亡率及预后恢复方面均优于以往报道;Kanno等[9](1993)报告治疗318例壳核出血,认为发病6小时内清除血肿,病人神经功能恢复比例明显提高。国内王建清[10]报告266例高血压脑出血关于手术时机的研究表明认为手术时机在发病后7~24小时内为宜。王忠诚院士认为对发病后有手术指征者,如能采用直视下清除血肿并彻底止血,术后再出血的机率将大大减少,提倡尽早手术,这与我们研究对比结果相符合,发病后7小时内手术的病人生存率提高,而2小时内手术死亡率明显增高,达47.84%。7小时左右手术死亡率为25.82%。这可能与病人2小时之内,处于应激状态血压不稳以及血肿有继续扩大趋势有关。
五、死亡原因分析
本组主要死亡原因多数为感染、消化道出血、电解质紊乱、缺血性脑梗塞、心脏疾患等。后期死亡原因长期营养不良、多器官功能衰竭。
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[10]王建清,陈街城,吴劲松等.高血压脑出血手术时机的规范化研究.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(1):21-24.
论文作者:李冰,王坤,赵鹏,樊永帅,王东起
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/7
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