四川省绵阳市中医医院 四川绵阳 6210000
【摘 要】通过手法复位结合瓦型固定器治疗股骨粗隆间粉碎性骨折20例，探讨传统疗法在临床中的运用。手法复位作为中医骨伤传统疗法的重要部分，能够达到与现代手术近似的对位对线疗效，且能有效降低患者的痛苦的远期并发症，减轻患者负担，值得为临床推广运用。
【关键词】粗隆间粉碎性骨折，手法复位，固定器，微创。
Abstract：20 cases of intertrochanteric fracture were treated by manipulative reduction combined with tile fixation，and the clinical application of traditional therapy was discussed. Manipulative reduction was an important part oftraditional therapies in TCM traumatology and orthopedics，which can achieve approximately efficacy of modern surgical alignment，and can effectively reduce the pain of patients of long-term complications，reduce the burden on patients.In a word，it is worth for clinical use.
Key word：Intertrochanteric fracture，manipulative reduction，fixation，minimally invasive
股骨粗隆间粉碎性骨折是目前骨质疏松并发症中常见的一种骨折，其中90%发生于65岁以上老年人。骨折常由跌伤所致，引起髋内翻畸形伴小粗隆骨折，移位明显，且软组织损伤重，故复位难度大。当前的治疗以手术为主，如DHS、LCP、PFN-A等，因粗隆部骨结构为松质骨，且老年人通常有一定程度的骨质疏松，骨折多呈粉碎型，从而提高了手术的风险，其中最大的难点在于复位[1]。复位是固定的前提，只有满意的复位效果，固定才会稳定可靠。股骨粗隆间粉碎性骨折由于骨折程度重，内固定复杂，因此现有相关文献多为手术内固定方法，而在复位原理和技巧方面探讨的很少。我院于2013年3月至2016年3月间对20例股骨粗隆间粉碎性骨折患者进行传统手法复位及瓦型固定器配合治疗，均收到满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
20例中，男12例，女8例；年龄60-86岁，平均74.1岁；受伤原因：跌倒摔伤16例，交通事故4例，均为闭合性损伤；其中合并老年性慢性支气管炎6例，心肌缺血2例，原发性高血压病5例，糖尿病3例，有脑梗死病史2例。
1.2方法
1.2.1 手法复位
患者平卧于硬板床上，暴露下肢，对比发现患肢外旋内收短缩畸形，术者用90°弯曲的肘部来套牢患肢屈曲90°的腘窝部，另一手掌部握紧患肢小腿下1∕3处，与固定骨盆助手进行对抗拔伸牵引，5-8min后有弹响牵出的感觉，如果拔伸牵引中有绞锁的感觉，可以在持续牵引的状态下轻轻左右旋转摇动患肢，或将术者屈曲90°的膝膑部做支点，顶住患者屈曲的腘窝部，双手压紧患肢小腿的下段，进行撬拨复位，感觉到有弹响牵出，将患肢放平与健肢进行对比，若双下肢等长，患肢畸形纠正，托跟试验（-），提示骨折复位成功[2]。
1.2.2瓦型固定器外固定
髋部外敷活血化瘀膏，将特制的瓦型固定器放置于髋部大粗隆处，腹股沟部放置草纸压垫，以宽白布绷带缠绕加压包扎，包扎范围为大腿中段至骨盆。
1.2.3骨牵引
以牵引以2%利多忙因局部浸润麻醉，行胫骨结节牵引术，牵引重量为体重1/7—1/10，进行不间断持续牵引，将患肢置于屈髋、屈膝外展中立位，牵引时间6- 8周[3]。术后床头拍片复查，观察骨折对位对线情况，并进行牵引重量和肢体位置调整，牵引治疗期间，不可让患者侧卧，去除牵引后足要穿防止旋转的丁字鞋，在床上保持外展位，行髋、膝、踝关节屈伸训练。
1.3疗效评价方法
采用髋关节创伤后的功能评分（Sanders）标准，评价患者术后髋关节疼痛及功能改善情况；从正侧位片上分别评估内侧骨皮质和后侧骨皮质连续性的恢复状况来评估复位效果[4]。
2结果
20例患者平均使用C臂透视机4次，骨折均已达到解剖复位，随访半年，骨折均愈合。Sanders评分：优15例，良3例，差2例，优良率为90%。
3 讨论
3.1复位的意义
复位的治疗目的是获得骨折的良好复位，以尽早恢复髋关节功能。骨折复位不良、骨折不稳定是造成手法复位失效的重要原因，手法复位的重要性在于在保护骨折部位血供的前提下，纠正骨折的移位，恢复其稳定结构的过程。
3.2复位原理
3.2.1骨折特点
粉碎性粗隆间骨折常伴有小转子骨折移位，所以大多会出现髋内翻畸形同时伴有骨折近端的下沉移位；外旋肌群的牵拉会导致骨折远端的外旋；粗隆间骨质为松质骨，所以粉碎性骨折的骨折块很容易发生嵌插。这些骨折畸形特点综合在一起，就给手法解剖复位带来了极大的困难[5]。
3.2.3复位原理
将骨折远端沿长轴方向向下牵引是骨牵引效果的延续，目的是减小肌肉韧带的对抗张力，使其与下沉移位的骨折近端对位，符合以远端对近端的复位原则；内收外旋可以认为是“离”，意义在于加大髋内翻和外旋畸形，使骨折断端进一步分离，消除周围软组织的卡压外展内旋可以认为是“合”，意义在于对抗髋内翻畸形，恢复其颈干角，同时解决外旋畸形；保证解剖复位顺利过渡到固定，使良好的复位效果不丢失。
3.3手法复位结合瓦型固定器的优势
3.3.1 复位效果佳
此复位技巧是根据骨折畸形和移位特点而针对性设计的，有效整合了中医传统正骨手法特点，使骨折基本可以达到解剖复位。本研究中20例患者，经过这种复位方法并行固定后在透视机下可见内侧和后侧骨皮质都恢复了完整性，颈干角基本保持在135°左右，前倾角都保持在12°左右，而且复位后的角度丢失发生率几乎为0%。
3.3.2 促进早期功能锻炼
早期行双下肢肌肉训练，治疗90-120天后，患者可在扶持下或借助双拐下地活动，在家庭式治疗中要培训家属学会翻身捶背、按摩骶尾部及足跟部，并能正确观察患肢牵引松紧情况及肢体的外展放置情况，协助患者进行康复训练，要做好褥疮、泌尿系感染、肺炎及便秘等合并症的预防[6]。
3.3.3 减少并发症
相比骨折手术复位，手法复位对肌肉及血管损伤小[6]，采用这种复位方式，所需器材简单，操作技巧简单实用，复位效果满意，后期效果佳，治疗时间少，透视次数少，并能促进患肢早期功能锻炼，有利于骨折愈合，不失为一种可以在临床上值得推广的方法。
4.总结
手法复位是中医治疗骨折的传统疗法。早在晋代葛洪著《肘后救卒方》 就记载了颞颌关节脱位口内整复方法，“ 令人两手牵其颐已，暂推之，急出大指，或咬伤也。” 唐代蔺道人《仙受理伤续断秘方》 指出，复位前要先用手摸伤处，识别骨折移位情况，采用拔伸、捺正等方法。元代危亦林使骨折和关节脱位的处理原则和方法更趋完善，认为“跌仆损伤，骨肉疼痛，整顿不得，先用麻药服，待其不识痛处，方可下手。” 明代《普济方·折伤门》 中首先专列总论，强调手法整复的重要性。清代吴谦等著《医宗金鉴·正骨心法要旨》 中把正骨手法归纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。我科根据老年患者耐受性差的特点，继承和发扬中医骨折手法复位的优点，并将其应用于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的临时固定，取得了满意的疗效。外固定是中医最早提出并应用于固定骨折的一种方法。早在 1742 年吴谦等编著的《医学金鉴·正骨心法要旨》，就记载有我国古代曾使用的外固定器，名抱髌器，书中曰：“ 抱髌者，有四足之竹圈也。以竹片作圈，较膝盖稍大些许，再用竹片四根，以麻线紧缚圈上作四足之形，将白布条通缠于竹圈及四足之上，用于膝盖，虽拘制而不致痛苦矣”。其治疗骨折，不破坏骨折周围组织及血供，不剥离骨膜，无骨皮质萎缩，骨折周围血肿依靠骨外膜的成骨细胞侵入形成外骨痂。手法复位治疗骨折是顺乎自然，合乎生理，符合生物力学，适应骨组织的生物性能。近两年来国外研究也证实其治疗高龄股骨粗隆间骨折具有满意的疗效[7-8]。其最大特点为既有固定作用又有复位作用，属于弹性固定，可在功能锻炼过程中利用生理应力自身磨造，使骨折复位更臻完善。同时使卧床时间明显减少，将复位和固定融为一体，有利于早期功能锻炼，并能在骨折断端产生一定的生理应力刺激，充分体现了中医治疗骨折的基本原则：“ 动静结合，筋骨并重”。
手法复位结合瓦型固定器治疗粗隆间粉碎性骨折符合微创理念，减少手术操作对全身状况和局部血运带来的不利影响，在保持骨折稳定性与骨质的生物性、力学固定与生物学固定、骨折类型与患者状况之间权衡利弊，选择一种对机体干扰少、创伤小、简单有效的治疗方案，使病人得到功能康复。同时选用更合理的成本去给高龄患者解除病痛，具有很好的推广价值和应用前景。手术内固定是粗隆间骨折使用最为广泛的方式，但对于老年骨质疏松的患者影响较大[9]，上述病例中患者粉碎性骨折程度严重，手术内固定复位难度大，且有各种慢性病兼症。采用手法复位及瓦型固定器进行治疗，减少了软组织与血供的损伤，且保留关节的活动，力争骨折愈合与功能康复同步进行，达到了较满意的复位效果，且对患者生理损伤小，复位后恢复较快。值得为临床推广运。
典型案例
赖某，男，63岁，农民。于2015年10月22日由我院骨伤科以“摔伤致左髋部疼痛3小时”收入院。如院症见：左髋部及大腿中上段明显肿胀，左下肢呈外旋短缩畸形，左下肢短缩约1.5cm，压痛明显，扪及骨擦感，髋关节活动障碍，左下肢远端感觉运动、血运无异常。患者入院就诊前先后于其他多所医院骨伤科就医，均建议其行外科手术，予骨髓内固定。入院完善相关检查： 2015.10.22本院X片提示左股骨上段转子间粉碎性骨折。诊断为左股骨粗隆间粉碎性骨折且合并2型糖尿病。考虑患者本人畏惧手术，倾向于保守治疗，故我科制定出手法复位结合瓦型固定器治疗股骨粗隆间粉碎性骨折的治疗方案。
手法复位，髋部中药活血化瘀膏外敷，“瓦形”固定器，宽白布绷带加压包扎固定；局麻下行左胫骨结节骨牵引术。牵引重量为体重的七分之一至十分之一（7公斤）每隔4天换药一次，观察患肢长度及骨传导音情况，必要时调整牵引角度及牵引物重量。屈髋屈膝，左下肢摆放呈外展25度中立位位置。分别于复位后2周，8周，18周摄片复查。骨折端对位对线良好，仅见骨片稍有分离，骨折线模糊可见。8周后患者左髋部疼痛消失，局部无压痛，无异常活动，双下肢等长。复查X片见：对位对线良好，骨折线模糊，内见骨痂生长。3月后下床扶柺保护下行走。
参考文献：
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[3]谷福顺，王爱国，郑昆仑，信金党，王绍海，郭锐，冯其金. 手法复位加单臂外固定架治疗高龄股骨粗隆间骨折96例[J]. 中国中医骨伤科杂志，2010，06（18）：20-21+24.
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[7]STOCKS G W.Treatment of reverse obliquity f ractures of the intertrochant eric region of th e femur [ J] .J Bone Joint Surg A m，2002，84（5）：869.
[8]Hong JY，Suh SW，Park JH，et al．Comparison of soft-tissue serum markers in stable intertrochanteric fracture： Dynamic hip screw versus proximal femoral nail-A preliminary study[J]．Injury，2011，42（2）：204-208．
[9]张桂友，杨戈．动力髋部螺钉和股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究[J]．中国医学创新，2011，8（20）：6-7．
论文作者:申永刚1,刘丽莎1,周莉1
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年2月第4期
论文发表时间:2017/5/8
标签：固定器论文; 股骨论文; 手法论文; 患者论文; 畸形论文; 性骨折论文; 方法论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年2月第4期论文;