（苏州大学附属第二医院；江苏苏州215000）
摘要：[目的]总结一例特重度烧伤患者采取俯卧位行PICC置管的护理经验。[方法]对一例烧伤面积90%，深Ⅱ一Ⅲ°，其中Ⅲ度烧伤面积81％，合并吸人性损伤的特重度烧伤患者在修复期时，采取在俯卧位下行PICC置管术，以及在置管后维护过程中的护理。[结果]该特重度烧伤患者在俯卧位下成功行PICC置管，并保留留导管25天。[结论]该患者在选用俯卧位下行PICC置管成功，安全、有效、快捷解决静脉通路问题。采取积极有效的预防措施来避免PICC管相关并发症的发生，延长导管留置的时间是需要进一步探讨的问题。
特重度烧伤是指成人烧伤总面积>50%，或3度烧伤面积>20%的烧伤[1]。此类患者的救治是一个浩大的的工程，其早期造成全身多系统脏器功能的损害是由低血容量导致有效血环血容量不足所引起的[2]。因此无论在何期保持输液通畅都是治疗成功的关键。经外周穿刺置入中心静脉导管（peripherally insertedcenlral catheter PICC）是一种安全、性价比高、并发症发生率低的中心静脉导管。有研究结果显示PICC导管感染发生率低于锁骨下深静脉置管和颈内静脉置管[3]，并在一项回顾性研究中发现使用PICC导管烧伤患者导管感染率仅为12.9/1000导管日[4]。因此PICC置管能更好地解决特重度烧伤患者静脉输液快速及预防感染的问题。我院整形美容科于2014年08月收治了1例全身烧伤面积达90%，Ⅲ度烧伤面积81％的特重度烧伤的患者，经行多次切痂及植皮术后进入修复期，为纠正低血容量性休克需进一步行补液治疗，2014年12月经静脉治疗小组会诊，患者取俯卧位在B超下行PICC置管，取得成功，现汇报如下。
1.病例介绍
患者，男，35岁，工人。于2014年08月02日因“爆燃至全身大面积烧伤7h”急诊入院后转入ICU进一步治疗。入院诊断：1.特重度烧伤（90%II°-III°烧伤） 2.吸入性损伤 3.爆震伤 4.创伤性休克 5.复合伤；入院时患者神志朦胧，瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射迟钝，结膜水肿，头皮及颜面部皮肤炭黑样变化。外耳道有渗液流出伴耳廓水肿。鼻道内可见焦痂样物质。经口气管插管通气，颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓皮下切开，表面纱布包扎，有少量渗血；双侧呼吸动度一致，较弱。肛周皮肤焦痂，水肿明显。全身皮肤粘膜呈炭黑样及红白相间样改变伴皮下组织水肿。全身创面红肿、广泛渗液，局部焦灼碳化。烧伤面积90%，深Ⅱ一Ⅲ°，其中Ⅲ度烧伤面积81％，合并吸人性损伤。入院后予以加强镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸，气道内吸引物伴有血性液体，充分给予晶体液及胶体液扩容同时应用血管活性药物纠正休克，碱化尿液保护肾功能，行床边血滤替代肾功能、清除毒素及炎症因子，监测每日出入量，皮肤切开减压，创面处理及以凡士林纱布覆盖，坚持每日换药、翻身，定期行纤支镜肺泡灌洗术并评估气道情况，加强气道管理，并积极抗感染，营养支持，于2014-08-06行“双上肢切痂+微粒皮移植术”，于2014-08-09行“双下肢切痂+右髋部、双足、踝取皮+微粒皮移植+异体皮覆盖术”，2014-08-25行“四肢扩创+腹部取皮+小皮片移植术”，术后每日创面换药，定期留取分泌物行细菌学培养。于2014-08-20起脱机锻炼，适当减轻镇痛镇静程度。于2014-09-17行全身残余创面扩创+臀部、双足底取皮+邮票皮片移植术+异种皮片移植术，于2014-10-14行四肢、躯干、头部残余创面扩创+meek植皮术+臀部取皮术，于2014-11-03行双上睑外翻畸形矫正术+双肩游离植皮术，术后每日创面换药，定期留取分泌物及血标本行细菌学培养。10-27拔除气切导管，改双鼻塞吸氧，呼吸耐受良好。于2014-11-11行清创+游离植皮术，术后每日创面换药，定期留取分泌物及血标本行细菌学培养，患者病情平稳后，转入整形美容科继续治疗，转入建瓯对症处理，积极抗感染，残余创面处理：含阿米卡星等渗液冲洗创面，百克瑞、创面修复抗菌辅料、生物多糖冲洗胶及凡士林湿敷创面；每日更换湿染敷料：银离子敷料，减少创面菌量，散在小创面，创面修复生物胶、生物活性玻璃创面凝胶混合后均匀涂抹；抗疤治疗：医用硅酮膏剂涂抹、胶原贴敷料湿敷已愈烧伤创面及供皮区疤痕，弹性自粘绷带局部加压；促进其康复治疗：主动被动锻炼大小关节，防止疤痕挛缩所致功能障碍；定期监测血常规、肝肾功能及电解质，及时输血补液，补充营养，调节内环境。入院治疗期间多次交替置入锁骨下深静脉置管及股静脉深静脉置管术，予监测中心静脉压，置入PICCO导管监测有创血压，加强容量复苏，监测血气电解质变化。置入深静脉置管后多次因PCT升高考虑导管感染不能排除可能，予多次更换深静脉导管，加强局部创面处理，及时给予创面分泌物引流。2014-12-03患者因病情需要需输血及进一步补充营养治疗，请我院静疗小组会诊，在俯卧位下行右贵要静脉PICC置管成功。2014-12-27PICC置管处位于痂皮上，穿刺点无脓性分泌物，因治疗结束，遵医嘱停止补液，考虑PICC置管固定有一定难度，减少感染的可能因素，予拔除PICC导管。患者目前情况：病情平稳，精神状态可，可正常语言交流，创面恢复可。患者现各项生命体征稳定，血象等炎症指标较前明显下降，胃肠功能良好，每日出入量基本平衡，病情逐渐好转中，目前治疗上仍以换药为主，辅助抗疤治疗，并加强主被动功能锻炼。
2.护理
2.1 置管前评估。2.1.1术前告知。患者神志朦胧，置管护士向家属讲解置管目的及注意事项，以取得他们的理解和配合，并签署特殊治疗同意书，确保置管流程顺利进行。2.1.2环境及物品准备。置管前病室予空气消毒机消毒30分钟；备巴德血管超声仪（美国巴德公司，site-Rite5）、可升降的操作台、选用规格为的BD公司生产的5F的前端开口的PICC导管及相应的附件材料。2.1.3血管评估。超声下引导穿刺，首要选择的是贵要静脉。根据患者新生创面皮肤情况，并考虑到术后导管的固定及并发症的预防，选择右上肢中段，初步定位。
2.2 置管中细节护理。2.2.1体位摆放。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于贵要静脉的走向，置管时需让患者手臂适度外旋，而该患者因严重烧伤致双上肢强直，无法呈外旋姿势；于是，操作者评估患者情况后，协助患者俯卧于烧伤翻身床上，手臂外展置于操作台与躯体呈40°；操作时为避免新生创面皮肤直接接触操作台，肢体下垫无菌纱布垫。2.2.2测量置管长度：因特重度烧伤患者胸前区骨性标志不明显，于是测量穿刺点至肩关节，再测量肩关节至胸锁关节内侧缘，两长度相加再加6cm，结果作为预置入的导管长度[5]。2.2.3消毒铺巾。该患者选择穿刺部位为异体皮肤移植区域，尚未完全愈合，为避免消毒液对新植皮肤的损伤，直接采用0.5%的碘伏进行皮肤消毒3次，肢体上方扎止血带处予无菌纱布敷料保护，常规铺巾。2.2.4穿刺。根据血管深度，超声探头装1.0cm的导针架，穿刺针安装于导针架，左手持探头，确定穿刺部位，右手进针。在穿刺过程中根据超声屏幕显示穿刺已进入血管，穿刺针稍作调整再次送管仍未见回血，拔出穿刺针检查发现穿刺针被较厚的胶状疤痕组织堵塞，使用导丝及0.9%氯化钠溶液冲洗疏通后行第二次穿刺，穿刺点选择已被穿刺过的皮肤，超声屏幕显示进入血管，回血正常，双人配合下，送入导丝。2.2.5送管。根据实际穿刺位置修剪导管，备用。患者处于俯卧位，转动颈部困难，躯体与手臂角度不变，边推0.9%氯化钠溶液边送管，当送管15cm左右由助手协助用超声探头探查到颈内静脉，并下压阻断，直至送管结束。超声提示颈内静脉未见导管。撤出导管内导丝。2.2.6固定。局部皮肤位于新生创面区域不易固定，固定前，先用银离子液体敷料覆盖形成保护膜，保持创面干燥，采用6*7cmm 3M敷料，尽可能缩小创面被敷料覆盖的面积，外层用弹力绷带加压包扎固定，保证加压松紧度适宜。保持穿刺侧肢体处于功能位。经X线摄片证实导管头端位于气管隆突下1.5个椎体。
2.3 置管时病情观察。有学者对42例肿瘤患者在采取头圈式俯卧位下行PICC置管时的状况进行对比研究，监测操作时患者的舒适度、呼吸节律、血氧饱和度、心率变化，发现头圈式俯卧位在肿瘤患者行PICC置管时舒适度较好，并对患者的呼吸节律、血氧饱和度、心率无影响[6]。本案例中的患者因病情需要，长期卧在烧伤翻身床上，它可以防止创面长时间受压，促进干燥，便于肺部护理及处理大小便，利于观察创面及清创换药，保证植皮术后皮片的存活。常规翻身每日6~8次[7]。置管前评估患者已属于烧伤的修复期，无气道黏膜水肿；置管时，使用心电监护监测患者的生命体征，密切观察置管过程中患者的心率、呼吸、血氧饱和度及血压的变化，询问患者有无不适。整个操作过程历时35分钟，患者无不适主诉，心率、呼吸、血氧饱和度无变化。
2.4置管后维护。2.4.1更换敷料。置管后首日，暂停康复训练。置管穿刺点出现少许渗液，无渗血，予碘伏消毒后喷涂银离子液体敷料，穿刺点垫藻酸盐敷料后覆盖透明敷料。透明敷贴黏性较大，为保护新生植皮创面，注意无张力撕除旧敷贴，可使用碘伏湿润皮肤后撕除敷料。维护中密切观察导管外露刻度，检查导管有无扭曲、打折、受压、牵拉或脱出。穿刺点予微波治疗Bid，每次20min。根据创面渗液情况更换敷料，创面渗液多予增加更换敷料次数。置管1周后穿刺点出现薄层结痂，用碘伏消毒皮肤后轻轻接除结痂。局部穿刺点无渗血渗液后改为7d维护一次。在导管留置过程中，患者新植皮肤完整，未发生破损或湿疹等情况。2.4.2预防感染。革兰阴性杆菌多喜潮湿，保持环境室内环境干燥及创面干燥，可有效降低创面感染的风险[8]。该患者安置于层流病房，室温控制25-28℃，相对湿度50%-60%。医务工作者必须加强手卫生，进行各项操作前必须严格无菌操作。输液连接处使用无菌纱布包裹。其他护理同PICC护理常规。本病例未出现导管相关感染，留置25天后因治疗结束，拔除PICC导管。2.4.3预防静脉血栓。患者烧伤后体液丢失较多，血液浓缩，且主动功能锻炼受限，属于静脉血栓高危人群[9]。在带管过程中，观察置管侧肢体肿胀情况，予抬高置管侧肢体，高于患者心脏水平，并给予被动锻炼，协助置管侧肢体肌肉收缩放松练习，3次/天，15-20min/次，以提高肌肉泵的作用促进血液循环。同时遵医嘱使用抗凝药物，观察用药后的反应。
3.体会
大面积烧伤患者创面坏死组织易使细菌生长繁殖，导致机体防御能力遭到破坏，加上局部皮肤焦痂碳化，静脉穿刺处和导管置入穿刺处容易受创面细菌感染。该患者选用特殊体位行PICC置管成功，安全、有效、快捷解决静脉通路问题。在导管感染发生率、血气胸发生率和误入动脉的发生率等指标明显低于锁骨下深静脉置管方式[10]。该患者由于病情需要俯卧位的特殊性，通过应用PICC置管，不仅保证的治疗顺利进行，延长了导管留置体内的时间，减少反复多次穿刺为病人带来的痛苦，有效减少护士工作量，提高重度烧伤患者抢救成功率。但因患者机体的特殊性，在维护过程中存在较大的困难，如何采取积极有效的预防措施来避免并发症的发生，延长导管留置的时间是需要进一步探讨的问题。
参考文献
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论文作者:冯月珍
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/7
标签：创面论文; 患者论文; 烧伤论文; 导管论文; 静脉论文; 敷料论文; 皮肤论文; 《医师在线》2016年6月第12期论文;