（上海市第二人民医院 上海 200011）
【摘要】“看病难，看病贵”是困扰我们国家的重大民生问题，2009年中共中央、国务院出台的《关于深化医药卫生改革的意见》（即“新医改”）正式开始实施。其中分级诊疗作为“新医改”的一项重要内容被明确提出。2014年李克强总理在政府报告工作中明确提出，未来要“健全分级诊疗体系”。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序的就医格局，提高人民健康水平[1]。从一系列政策可以看出国家对医改的重视，但是基层医院门可罗雀的现象，依然没有明显的改善，看病难依然是个呼声很强烈的民生问题。
【关键词】分级诊疗；应对策略
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）04-0352-02
1.我国分级诊疗面临的挑战
1.1 基层医院首诊动力不足
据《2011年我国卫生事业发展统计公报》资料显示，2010年占医院总数40.46%的一级医院，其医疗人次仅占总诊疗人次的2.75%，住院人数仅占总住院人数的5.35%，而不到10%的三级医院诊疗人次和住院人数却分别达到了41.3%和35.69%[2]。从以上数据中可以看出首诊在基层，目前还是美好的愿望。究其原因基层医院存在着诊治能力水平不高，医疗设备和专家型人才缺乏。造成居民对社区医院信任不高，基层医疗机构还没有能力和足够的实力担任起居民“健康守门人”的责任。
1.2 相关政策制约了分级诊疗的开展
1.2.1医保制度对群众就医选择缺乏有效引导与合理限制，医保一卡通政策，但同时也因此造成了居民对三级大医院的追捧，专科更为齐全的大医院。而原本区域规划好的三级二级一级的就医体系，就形同虚设，无法预估患者的就诊人数。造成医疗资源浪费，目前很多二级医院也陷入一定困境。
1.2.2基本药物制度，使社区医院有许多患者因为开不到所需要的药，而到大医院去开药。据三级医院门诊患者的数据分析显示，70%左右均是病情稳定的慢性患者，而在其中又有30%左右的患者只是单纯到三级医院开药[3]。
1.3 医疗信息建设不健全
分级诊疗的推进，需要有完善的信息共享平台。目前各级医疗机构还没做到真正的信息共享，患者的就医经历、检查结果等在各级医院并不能完全互认，造成患者来回奔波，增加了患者的负担和医疗资源的浪费。
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1.4 群众的就医习惯改变需要一个过程
长久以来群众有一个根深蒂固的观念，有病要上大医院，怕基层医院不能及时诊治或水平不够。北京[4]某医联体医患双方对分级诊疗模式认知的调查研究显示居民对分级诊疗概念及意义的认识严重不足，去基础医疗机构就医的愿望不强烈。
2.应对策略
习总书记在全国卫生健康大会上首次将“分级诊疗”定位为5项基本医疗卫生制度之首，同期发布《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，一切举措显示分级诊疗工作已经成为国家医改的重要举措，也成为当前各级政府重点推进医改的核心举措[5]。借鉴国外成熟模式结合我国国情探索一套具有可操作性，让政府、群众、医院都满意的分级诊疗体系。可以从以下几方面着手。
2.1 政府做好顶层设计，有序推进分级诊疗
2.1.1发挥医保的调控作用，医保制度让患者自由则医，促进市场竞争和医疗技术服务水平。所以要完善医保制度，增加实际的可操作性。
2.1.2完善基本药物制度，有序推进非基本药物，向社区以及非政府办和农村卫生室延伸，避免出现居民因为社区开不到药而集中到大医院挂号开药的情况出现。
2.1.3全面推行医师多点执业制度，并做好相应的绩效考核和奖励配套措施。
2.1.4借鉴国外分级诊疗的先进经验，逐步推行大医院取消普通门诊，不再开设专家门诊，只保留专科门诊和急诊。只有这样，大医院才能真正去做教学科研，诊治疑难和危重症患者[6]。而社区医院充分发挥首诊功能以及疾病预防与康复，慢病管理等。
2.2 提高基层医院医疗服务能力，提升广大群众对分级诊疗的知晓度和信任度
2.3 大力建设信息平台，助推分级诊疗进一步落实
随着大数据互联网+时代的到来，建立统一平台、统一标准、实现资源共享，也是助推分级诊疗的主要措施。同时各类数据的汇聚可以为管理者监控、制定相关政策提供一手资料。
2.4 全面实行医疗联合体，确保分级诊疗有效开展
2017年4月23日国务院办公厅[7]《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中指出医联体建设与发展要立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点。2017年，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。
2.4.1做好医联体的顶层设计统筹规划与组织构架
建立医联体理事会，下设运营管理部，根据医联体内各医院规模、资源配置等方面不同，打破医院“藩篱”，实现人、财、物一体化管理。三级医疗机构牵头组建危急重症救治、药械供应、检验检查、转诊、教学培训、后勤保障等多个共享平台。各个平台有运营管理部负责，实现医联体内部各成员单位医疗服务同质化、一体化。
2.4.2做好基线调查掌握医联体内外信息
对区域内经济、常驻人口、流动人口、人群构成等情况以及医疗需求都要做调研，同时对医联体内部各个成员的学科建设、人力资源、设备配置等也做到心中有数，这样可以合理配置资源，及时掌握区域内的动态，使资源得到最优化的利用。
2.4.3制定医联体战略定位，做好质量考核，坚守公益
根据学科建设、人才队伍以及医院文化等元素制定医联体发展战略，构建评价标准，并监测相关指标，持续质量改进。
医改是一个长期并艰巨的系统工程，相信通过政府的引领、医务人员的不断探索创新，广大群众的积极配合，终将会达到“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的理想状态。
【参考文献】
[1]于劲松.对建立分级诊疗制度的思考和建议[J].江苏卫生事业管理，2016，27.
[2]刘春富.区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究[J].观察与思考，2012(8).
[3]陈天伦.分级诊疗攻坚战[J].中国医院院长，2015，(23).
[4]程苏华等.北京某医联体医患双方对分级诊疗模式认知的调查研究[J].医院管理论坛，2017，34.
[5]宋景麟.基于配置资源现状的重庆市分级诊疗实施策略分析[J].重庆医学，2017，46.
[6]沈晓明等.纵向整合医疗资源，创建区域医疗联合体，提高服务质量与绩效[J].中国循征医学杂志，2013，13(5).
[7]国务院办公厅.国务院关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见:国办发[2017]32号.
论文作者:方颖,张敏（通讯作者）,徐晓晰,贺剑茵,邱伟
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第4期
论文发表时间:2018/3/13
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