岳阳市一人民医院烧伤科 湖南岳阳 414000
摘要：目的：探讨在瘢痕治疗过程中皮肤软组织扩张器外露的主要影响因素。方法：收集2013年1月至2014年12月，我院应用扩张器行皮肤扩张术的患者45例，回顾分析其临床资料及扩张器外露情况。结果：本组45例患者中有10例（22.22%）发生扩张器外露，其中，颈部发生率为28.57%，显著高于躯干四肢的16.67%（P<0.05）；发生原因包括切口选择不当（30.00%）、手术操作不当（10.00%）、切口感染（30.00%）、血肿（10.00%）、切口张力过大（10.00%）以及囊折叠（10.00%）等。结论：瘢痕治疗中头面部扩张器具有较高的外露发生率，主要受手术解剖层次、切口选择、扩张器放置等因素的影响，积极采取针对性防控措施可降低外露发生率。
关键词：软组织扩张术；扩张器外露；并发症；影响因素
软组织扩张术是目前临床治疗大面积瘢痕的主要手段，具有独特优势与显著疗效，但术后存在较多的并发症，其中，以扩张器外露最为严重[1]。本研究回顾分析了45例软组织扩张器手术治疗瘢痕患者的临床资料及扩张器外露情况，并分析了其原因，现报道如下：
1 资料与方法
收集2013年1月至2014年12月，我院应用扩张器行皮肤扩张术的患者45例，除外瘢痕溃烂以及术前瘢痕感染者，排除合并肝肾功能障碍、糖尿病等内科疾病者，近期服用糖皮质激素以及接受放化疗者。其中，男17例，女28例，年龄8-72岁，平均（34.71±4.22）岁。埋置扩张器部位：21例头面部，24例四肢躯干。修复组织缺损面积在6cm×3cm-18m×16cm之间。
1.2 方法
采用上海信晟医疗制品有限公司生产的硅橡胶软组织扩张器进行操作，扩张器的容量为100-800ml之间。常规将扩张器植入浅筋膜深层内，并内置注射壶，注意避免导管受压、折叠等，以免因液体注射时阻力过大而导致注射壶渗漏。逐层缝合切口，并维持切口张力适宜、愈合满意。术后8-15d即可拆线，拆线以后采用生理盐水扩张皮肤软组织，5-50ml/d。在注射过程中一旦发现皮肤出现中度发胀感，则立即停止注射。注射剂量：躯干四肢为8-15ml/cm2，头面颈部为3-5ml/cm2。
1.3 观察指标
统计患者的扩张器外露情况与发生部位，分析可能导致扩张器外露的影响因素。
1.5 统计学分析
数据以统计学软件SPSS18.0分析，以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 扩张器外露情况
本组45例患者中有10例（22.22%）发生扩张器外露，其中，面颈部扩张器外露发生率为28.57%（6/21），显著高于躯干四肢的16.67%（4/24），差异具有统计学意义（P<0.05）。其中，8个（80.00%）为扩张器囊外露，2个（20.00%）为注射壶外露。
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2.2 扩张器外露原因分析
本组10例患者扩张器外露的主要原因：3例（30.00%）切口选择不当，1例（10.00%）手术操作不当，3例（30.00%）为切口感染，1例（10.00%）为血肿，1例（10.00%）为切口张力过大，1例（10.00%）为扩张器植入存在明显折叠角，其中，切口感染为主要原因。
3 讨论
扩张器是目前临床治疗瘢痕的主要手段，能够有效促进局部皮肤功能及外形的恢复，疗效较为显著。但受到多种因素的影响，术后扩张器外露仍是常见严重并发症，也是导致整复治疗失败的主要原因。本组45例患者中，10例发生扩张器外露，发生率达22.22%，外露部位面颈部最为常见，与既往研究报道一致。其中，以囊外露占主要地位，而囊外露多为皮肤破溃所致，后果极为严重。因此，全面分析瘢痕治疗过程中软组织扩张器外露的原因，并针对性地采取防治措施非常关键。
分析扩张器外露的影响因素发现，切口愈合不良是其主要原因。主要是由于扩张器的埋置多选择病变组织或其与正常组织的交界处进行埋置，但由于这些部位的血运状况较差，术后组织愈合不良，容易发生感染、血肿、破溃等而导致扩张器松脱、外露。此外，术中为充分剥离和彻底止血，常需要反复牵拉切口边缘，如未采取分层缝合措施，容易导致扩张器突出至切口下，影响伤口愈合[2]。本组30.00%是由于切口选择不当导致外露，故切口应尽量避开瘢痕区域，尽量选择距离扩张囊边缘约1-2cm处，如果必须位于疤痕内，则应加深剥离层次。此外，缝合时张力过大容易导致创缘坏死，而张力过大不利于切口愈合，故应合理控制缝合张力，避免过大或过小[3]。在缝合过程中，应严格执行无菌操作，术后不宜过早拆线，以免切口愈合不良。对于无明显感染或者感染程度相对较轻者，可将坏死组织切除进行重新缝合，也可前移扩张器[4]。对于严重感染者，应完善引流处理并密切换药，一旦出现难以控制性感染，应将扩张器取出。临床研究发现，术中剥离层次不够清晰，导致剥离过浅，引起皮肤主要血管损伤，也可能引起局部皮肤软组织扩张、坏死而导致扩张器外露；在置入过程中，如果未将扩张器囊展平而存在折叠现象，折叠角可能损伤表面皮肤；在注射液体时注入量过大，导致囊内压过高而影响局部血供，导致皮肤坏死，也可引起扩张器外露。此外，术后如包扎过紧，也可导致局部皮肤严重受压坏死而导致扩张器外露[5]。故在埋置扩张器时，颈部应置于颈扩张肌的浅面，颜面部应置于筋膜层浅面，而躯干以及四肢则应置于深筋膜浅面。术中注射生理盐水量宜控制在10-50ml之间，术后切口完全愈合后改为2次/周，注入量以扩张容量的10%-15%左右为宜，通常为20-50ml左右。术后予以适度加压包扎，避免过紧过过松[2，4]。感染、血肿等局部切口并发症也将引起扩张器外露。要求操作中严格执行无菌操作规程，确保解剖层次清晰，避免深浅不一[5]。一旦发现局部皮肤透明变薄或者局部红肿，应立即予以酒精纱布进行保护，必要时可予以松软纱布进行固定。
综上所述，瘢痕治疗中具有较高的软组织扩张器外露风险，且以面颈部发生率较高。导致扩张器外露的原因主要有切口选择不当、术中操作技术、扩张囊折叠以及切口感染、血肿等并发症。全面分析其影响因素，并积极采取防控措施，合理选择切口，提高手术操作技巧，积极预防手术并发症等是减少扩张器外露、提高治疗效果的关键。
参考文献：
[1]赵阳，张波，吕磊等.瘢痕治疗中皮肤软组织扩张器外露的原因分析[J].西南国防医药，2011，21（9）：977-979.
[2]彭立.应用皮肤软组织扩张器修复头面颈部瘢痕48例体会[J].中国美容医学，2012，21（8）：442.
[3]林晓燕.皮肤软组织扩张器外露发生原因及对策分析[J].河南外科学杂志，2009，15（2）：13-14.
[4]乔星，董祥林，秦涛等.皮肤软组织扩张器并发症原因分析及其防治策略[J].新疆医科大学学报，2010，33（8）：937-939.
[5]张新合，孟红阳，杨新蕾等.皮肤软组织扩张器手术常见并发症及其对策[J].临床军医杂志，2010，38（6）：921-923.
论文作者:周阳五
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/19
标签：扩张器论文; 切口论文; 软组织论文; 瘢痕论文; 皮肤论文; 并发症论文; 术后论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;