自杀未遂干预、治疗中的几个相关问题（注：美国中华医学基金会(CMB)资助(96-656)，本文主要内容关键词为：几个论文,美国论文,中华论文,基金会论文,医学论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
自杀未遂是自杀的高危因素已被人们所公识，据随访研究，4-12%的自杀未遂者日后会再次自杀，对自杀死亡者的回顾性调查也发现，42%的男性自杀者，63%的女性自杀者，以及近半数的精神病自杀者，在既往史中有过自杀行为[1]。因此，对自杀未遂者进行有效的干预与治疗是预防自杀的重要内容。但其效果如何不仅取决于干预、治疗的方法和技巧，其他一些相关问题如治疗者的态度、治疗开始前能否给予恰当的精神医学评估、是否需要住院治疗、继续治疗与干预程度能否顺利完成以及精神药物的合理使用等都会对其产生影响。
1.治疗者的态度问题
人们对自杀的关注几乎和人类社会的历史一样久远，对自杀的态度也因文化、宗教、传统、法律的不同而相差甚远。不同的态度对人的行为可能会产生不同的影响，同时，一个人的态度又会对其他人产生影响。由于自杀而引起的矛盾心理，使得病人对周围过度敏感，因而后者在自杀未遂的干预与治疗中显的更加重要。如医务人员对自杀采取的敌意或否定态度，会使病人产生防御心理，而干扰评定者的评定结果[2]。若医务人员对自杀行为过分关注、关心与重视或持有赞许的态度，又有可能强化病人的自杀念头或行为[3]。因此，治疗者的态度是能否成功地对自杀未遂者进行干预与治疗的重要因素。
Chiles经大量的研究和文献复习后认为[3]，首先，治疗者应保持自信、镇静和充满希望的态度。他认为一个自信、镇静而没有什么特别技巧的医生可能要比一个紧张、烦躁不安但使用多种治疗技巧的医生更有效。其次，对自杀应持中性态度，至少在危机期不要轻易对病人的自杀行为及其背后的价值观进行道德上的评判。涉及到道德问题就不可避免地要联系到好坏与对错，而此时病人正为其自杀行为的好坏而忧虑，因为自杀病人的思维逻辑内涵常常是“非此即彼”的，即好的或坏的，黑的或白的。第三，对待病人应实事求是，和病人进行真挚、坦诚与开放式的交流。最后，他特别强调，治疗者的态度在整个治疗过程中应保持一致。否则将无法使用逻辑的和一致的方法来对待与治疗病人。
2.治疗开始前的精神医学评估问题
自杀病人一经发现绝大多数会被送到综合医院急诊室抢救，抢救工作主要由内科医师来完成。而内科医师常常将抢救病人生命作为唯一目的，不太关注病人的心理与行为问题，也不太重视病人脱险后进一步的干预与治疗，或认为这不属于自己的职责范围。但从预防自杀的角度来看这是非常不利的，因为自杀未遂本身即属于自杀的高危行为，是干预、治疗的重点对象。
对于内科医师能否对自杀未遂者进行精神医学评定，在预防自杀中承担一定的责任和工作，学术界存在着两种不同的观点。一种观点认为内科医师对预防自杀工作具有重要作用[4]，研究发现大约有近半数的自杀病人在采取自杀行动之前曾以各种方式求助于内科医师，而且病人在采取自杀行动之后首先参与救治的大多数也是内科医师。国内有学者对一所医学院校附属医院消化内科住院病人进行统计后发现，自杀未遂者占总住院病人的10%[5]。因此认为，内科医师要比任何其它科的医师有更多的机会接触自杀者。另一种观点则认为内科医师在预防自杀中的作用不大[6]，其理由是尽管很多自杀病人在自杀前后求治于内科医师，但在内科医师总的就诊病人中比例很小。一项连续八年的观察发现，平均每个内科医师每年诊治的自杀病人仅0.31人次，自杀未遂者也只有1.5人次。作者推断即使在自杀率较高的国家将此数字扩大3倍，也只有4-5人次，在所有内科病人中仍是发生率较低的事件。所以，内科医师难以在预防自杀的工作中发挥重要作用。
虽然学者们对内科医师在预防自杀中的作用看法不一，但在部分自杀病人中存在着不同程度精神障碍，学者们的意见是一致的。有研究表明30-60%的自杀未遂者存在有精神障碍[2,6]。因此，首先给病人进行精神医学的评估是进一步干预与治疗的前提和基础。内科医师作为诊治自杀未遂病人的主要首诊医师，仅仅以抢救病人生命为目的是不够的。应对自杀未遂者进行初步的评估与筛选，为病人下一步的治疗提供建议与指导。即使无法完成评估与筛选，至少也应该意识到对自杀未遂者来说，生命的抢救成功并不意味着治疗的结束，请联络－会诊精神病医师对自杀未遂者进行精神医学评估，也应是自己的工作职责。
3.是否需要住院治疗的问题
对于自杀未遂者经抢救脱险后是否需要住院治疗，近年来是一个意见比较分歧的问题。在欧美等国，通常的做法是将自杀未遂的病人收入精神病院继续治疗[3,7]。认为不论病人愿意或不愿意，住院对防止再自杀都是一种最有效的短期保护措施。住院治疗不但可以保证继续的医疗观察，更主要的是可以尽快给予精神医学的评定和处理。另外的一个好处是，住院可以为自杀未遂者提供一个中性环境，以摆脱那些引起病人自杀的人际冲突。但随着研究的进一步深入，研究者对此提出一些不同的看法[3 8 9]。首先，研究发现尽管每个精神病院都制定有各种各样的防范措施，但精神病院内发生自杀的可能性要比其他任何地方都高。Goh综合了英美的一些研究资料表明，纽约6所精神病院内住院病人自杀的发生率为1.3-2.5‰，另一项来自伯明翰的数字为1.7‰；Modestin对一所精神病院内的类自杀进行了研究观察，住院病人类自杀的发生率竟高达3.2%。当然这种高的自杀发生率与精神病这一特殊人群密切相关，但至少可以说明一个问题，即使住精神病院也并不一定能减少病人的自杀机会。而且，精神科病房的结构与管理模式（尤其是那些老式医院），极易在医患之间产生对立和不信任的关系，这种气氛会大大削弱对自杀未遂者成功治疗的可能性。住院治疗的另一个潜在的问题是，有可能会强化病人的自杀观念，因为病人家属以及朋友同事，常常为了保持病人情绪的稳定而有意回避现实中的矛盾与冲突。这样会使病人误以为一切因此而变得好了起来，由此就会带来一个长期的问题，即病人今后再度陷入危机时，就会有意识地再次使用自杀来缓解矛盾与冲突。现在学者们比较一致的看法是，一定要仔细权衡将病人收入精神病院的决定。
住院治疗的另一个选择是收住综合医院病房，由医院内的联络精神医师履行对自杀未遂病人的精神医学评定与处理。事实上，在临床工作中也确有很多病人被收入了综合医院病房进行治疗。但对这类病人的研究结果同样也不一致，有些研究认为可以减少日后再自杀的发生，另一些研究则认为对预防自杀没有效果[10]。
日裔加拿大学者布施丰正在考察了欧美各国的治疗模式后，特别推荐了荷兰的治疗模式[7]。在阿姆斯特丹大学附属医院，用紧急措施挽救了的自杀病人，立即被距医院五十米的“危机介入中心”所收容。那是个三层的建筑，共有十五张病床、两名精神科医生、一名临床心理学家、三名精神科护士。他们二十四小时昼夜工作。一楼收容的是最危险的病人，工作人员随时可以赶到。在此观察一两天，认为再次企图自杀的危险已基本消除，便可转到二楼。房间全部用明亮颜色涂壁，附有厨房，可以自己做咖啡和红茶，社交室内备有游戏设备和电视。第三天已相当恢复了的病人被转到三楼，第四天便可以回家。具有较高的效率和较好的效果。
4.继续治疗与干预程序顺利完成的问题
帮助病人解决心理与行为问题以预防其再次自杀，是进一步干预与治疗的最终目的。然而令人遗憾的是，有报道约50%的病人因与医生的关系对立、不信任或其他原因而提前终止治疗[3]。所以，需要有一套有效的管理策略与方法以保证干预、治疗的顺利完成。
在干预、治疗过程中，一个有效的行为管理的结果是产生一个治疗计划，这个计划应由治疗者与病人共同合作完成，其目的是解决那些引起病人自杀行为的问题，有针对性地对病人进行生活技能、思维方式、人际关系训练，这个计划应该是具体的、详细的，而且应在病人能力所能胜任的限度之内。在此，治疗者常易犯二个错误，一是计划超过了病人的力所能及；二是计划来自于治疗者单方面。
在干预、治疗结束后常常出现的一个问题是，病人有可能对治疗者产生“依赖”，无法摆脱对治疗者支持与帮助的需求。而这一问题若不能妥善解决，就有可能前功尽弃，并使病人再度陷入危机之中。所以，在对危机者的管理策略中，最后一步是为病人建立一个“危机卡”。“危机卡”的主要内容有：(1)找出一个或几个有力的社会支持者——即在你需要帮助时确实能来到你身边并提供帮助者，记下他们的名字和电话号码。(2)找到几个可寻求帮助的社会支持源，如一个危机干预门诊，或一个精神卫生中心的急诊服务机构，或是一个综合医院急诊室，记下它们的地址和联系电话。最下面是病人自己的姓名、单位和住宅电话。其目的是教会病人如何利用现有的社会支持源，从而使其在今后的日子里越来越少地依赖于治疗者。
5.精神药物的使用问题
在自杀未遂者的治疗中，精神药物的使用具有很高的频率。其中最主要的是抗焦虑与抗抑郁剂。一项研究显示[5]，在自杀未遂者中使用抗焦虑和抗抑郁剂的比例分别为44%与61%。一些回顾性的研究报告表明，约有50-90%的成年自杀死亡者有相关的精神病性障碍[11,12]，在所有的诊断中抑郁症最多，其次为精神分裂症、慢性酒精中毒、人格障碍以及其它精神障碍，似为精神药物的广泛使用提供了依据。但有些学者对此提出疑问[3,5,12]，首先是回顾性诊断的可靠性问题，因为自杀者已经死亡，无法对其进行客观的精神检查。对周围人的询问则带有很强的主观性和随意性，是不可靠的。其次，人们常过分夸大自杀在抑郁症中的作用，有意无意地将自杀作为抑郁症的最重要指标。其实自杀只是抑郁症的一个指标而非唯一的指标。一项现状研究也为此提供了支持[2]，研究发现只有30%的自杀未遂者现状检查有精神障碍，抑郁最多，其次为焦虑。但大多数病人的抑郁与焦虑存在时间较短，三个月后发生率即降到8%。而另一项自杀原因的研究则发现，约15%的自杀者是服用三环类抗抑郁药引起的[13]。
因此，现在学者们呼吁要重视对精神药物的合理使用[3,4,13]。合理使用不仅包括要减少滥用，而且要对那些确患有精神病的自杀者给予正确的诊断与恰当的治疗。在使用过程中应特别注意药物的副作用，不论是抗精神病药物的锥体外系反应，或是三环类抗抑郁药物的心脏副作用，还是抗焦虑药物依赖而引起的停药反应，对自杀未遂病人来说都是非常危险的。有时甚至会增加病人的自毁行为，损害病人的判断力，使病人易激惹；而过度镇静作用也可能被病人认为是一种安全无痛苦的自杀方式。
在我国自杀未遂者经抢救脱险后，一般有三种去向，一部分随即离开医院：一部分收入综合医疗病房，继续治疗躯体疾患或损伤；另一少部分收入精神病院，这一部分病人基本上是明确的精神病患者，同样也以治疗原有精神疾病为主。不论哪种途径都不太重视解决病人的心理与行为问题，甚至有些医务人员还可能对自杀者抱有歧视态度，尤其是对那些反复自杀者。因此在有条件的地区，应积极建立类似“荷兰模式”的自杀预防中心或危机干预中心。限于目前条件不能建立专门机构的地方，可对经常接触自杀病人的医务人员进行相关知识的培训，和（或）建立联络－会诊精神病学系统，并将病人介绍给有关专门机构继续治疗。此外，精神药物合理使用的问题也值得注意和重视。
（注：西安市精神卫生中心(710061)）/杨德森（注：湖南医科大学(410078)）