（广西梧州桂东人民医院肝病科 广西梧州 543000）
【摘要】目的：肝硬化失代偿期可引起门静脉高压、脾动脉盗血综合症，进而引起门体-静脉交通支开放；方法：最具有临床意义的是胃底、食管下段静脉曲张，随着门静脉压力增大，进而引起食管胃底静脉曲张破裂出血，危及生命，成为晚期肝硬化病人的主要死因。结论：单纯的药物的治疗不能很好的改善门静脉高压、脾动脉盗血综合征；结果：近几年发展的血管介入术能很好改善门静脉高压、脾动脉盗血综合症，提高患者生存率，再次对肝硬化门静脉高压危害、诊疗现状等进行综述。
【关键词】 肝硬化门静脉高压；脾动脉盗血综合症；食管胃底静脉曲张破裂出血；胃冠状静脉栓塞术；脾动脉部分栓塞术；脾动脉截流术
【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）06-0114-02
1.引言
乙型肝炎病毒( Hepatitis B virus，HBV) 感染是世界性的公共卫生问题,目前世界范围内有近4 亿的慢性HBV携带者。HBV感染是我国公认的肝硬化的主要病因[1]。近几年肝硬化门静脉高压、盗血综合征发生率呈上升趋势。
肝硬化失代偿期引起门静脉高压是由于门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉起门静脉压力增高，主要表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等[2]。最具有临床意义的是胃底、食管下段静脉曲张，它离门静脉、腔静脉最近，压力差最大，受门静脉高压影响最大、最严重，随着门静脉压力的升高，发生食管胃低静脉曲张破裂出血的患者高达14%～40%，40%～70%的患者死于首次消化道出血，是肝硬化门静脉高压症的严重并发症之一[3]。
脾动脉盗血综合征（splenic artery steal syndrome，SASS）[4]是指门脉高压患者存在脾脏肿大、脾动脉增粗迂曲、血流加快、肝动脉纤细和动脉血流减少等病理生理改变。粗大的脾动脉和肝动脉“争夺”腹主动脉血流，引起肝动脉灌注不足，肝组织缺氧，最终导致肝细胞损害。肿大的脾脏会引起脾功能亢进，进而引起白细胞、红细胞、血小板减少，患者易出现感染、贫血、出血等症状[5]。
肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血供，当门静脉血流增加，肝动脉血流量则减少，反之门静脉血流量减少时肝动脉血流量增加。肝硬化门静脉高压患者门静脉血流量明显增加，受肝动脉缓冲反应影响，肝动脉出现血供下降。脾动脉盗血时肝动脉血流量明显下降出现在中重度脾功能亢进时，而此时脾动脉亦出现血管内径增大，血流量明显增加现象，从而出现竞争肝动脉血流，肝动脉血流进行性下降，进一步加重门静脉高压。晚期肝硬化患者，阻断门静脉流量及纠正脾动脉盗血就成了治疗肝硬化的重中之重[6]。
1.1 诊疗现状
肝硬化门静脉高压引起门-体静脉间交通支开放。最具有临床意义的是胃底、食管下段静脉曲张，发生食管胃低静脉曲张破裂出血的患者高达14%～40%，药物和内镜治疗是治疗静脉曲张再次出血的一线治疗。相关研究表明药物或内镜下治疗对于预期1年内再出血率高达40%～50%，而药物或内镜预防再次出血的疗效有限。外科手术成预防再次出血的首选。1988年德国人Freiburg首次将经静脉肝内门腔分流术（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)首次应用临床，TIPS可以做到有效预防再出血的发生。有报道包括750例患者的11组公开发表的随机研究、另一包括811名病人的11组公开发表随机研究及Khan等通过包括1409名患者12组随机研究的荟萃分析显示TIPS治疗相对于内镜治疗可以显著减低再出血的发生率。但是以增强肝性脑病的发生率为代价，而相对于药物及内镜下治疗死亡率无明显差异[7]。
近几年发展的外科断流手术已成为治疗门静脉高压较理想的术式，已成为急诊手术术式的首选，有相关研究表明断流术维持入肝血流，能达到止血目的，而且对肝功能影响较小。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆外科断流术断流曲张静脉、解除脾功能亢进，一定程度上改善肝功能和减少食管胃底曲张静脉破裂出血的几率，但该疗法切除了具有重要免疫功能的脾脏，且对患者肝功能要求极高，肝功能Child-pugh分级B-C级患者术后并发症明显增多，远期疗效差，死亡率高[8]。
肝硬化门静脉高压患者肝功能多处于Child-pugh分级B-C级，外科手术不能作为首选.近几年发展的介入治疗成为治疗肝硬化门静脉高压综合征的首选。经皮穿肝胃食管曲张静脉栓塞术（percuta-neous transhepatic variceal embolization,PTVE)是通过经皮穿刺肝内门静脉分支、栓塞胃冠状静脉静脉来治疗门静脉高压胃底食管曲张静脉破裂出血的治疗方法[9]。单纯的PTVE的缺点是长期效果欠佳，不能降低门静脉压力，多数患者于栓塞静脉曲张后门静脉压力有不同程度升高（5～10cmH2O），影像学上表现为门静脉增宽[10]，后者可导致术后腹水，侧支再建立、形成新的静脉曲张。另外，PTVE后复发出血率较高，文献报道术后6个月、1、2、3年再出血率为55%、66%、80%、90%。术后长期效果不佳。将PTVE与脾动脉部分性栓塞术（PSE）联合应用可降低门静脉压力、降低术后复发出血的发生率[9]。PSE术后血小板生成素增加，血小板相关免疫球蛋白下降，血小板立即增加，1周左右达到高峰，2周后较术前增高数倍，以后保持稳定或缓慢降至正常水平，1周年内因炎性反应白细胞可增加，3周后下至正常并维持稳定，红细胞近期升高不明显，6月后红细胞可显著增大，并持续若干年，PSE术最重要的作用是术后脾动脉血流量减低，腹腔动脉干血流再分布，肝动脉血流量代偿性增多，使肝组织营养增加，白蛋白合成增加，肝功能得到不同程度改善，提高肝功能Child分级标准[11]。门静脉血流量60%～70%来自脾静脉，PSE术后脾静脉流量减少，门静脉压力降低，有利于肠系膜静脉回流，降低食管胃低静脉曲张破裂出血的危险，并改善门体循环性脑病及门脉高压性胃病[11]。对于肝癌的病人，肝动脉栓塞术会增加门静脉压力，可能会增加上消化道出血的发生率，如同时采用脾动脉部分栓塞术可抵消肝动脉栓塞术的后的部分副作用。
近几年关于脾动脉部分栓塞术的研究报道中，PSE术后并发症的处理是我们临床面临的难题，较为常见的有左上腹疼痛和发热、脾破裂、脾脓肿、呼吸系统并发症等，其中脾破裂有较高的死亡率。为解决术后并发症的问题，我可用改良的脾动脉主干截流术替代PSE，脾动脉主干截流术是在脾动脉主干放置金属钢圈一枚，降低脾动脉血流速度。相关研究报道脾动脉截流术能达到脾动脉部分栓塞术同样的疗效，同时并发症发生率低[12]。
2.总结
肝硬化门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血的患者应用不同的治疗方法，经相关研究表明内科治疗短时间内出血的可能性发，内镜硬化剂治疗短期疗效好，中远期疗效欠佳，再出血率高。外科手术治疗并发症多，死亡率高，对患者各项功能要求高，而消化道出血的病人，一般情况差，很难耐受手术，从而失去手术机会。在我国肝硬化门静脉高压症，主要是病毒性肝炎病毒引起，这类患者肝功能损害重、代偿能力差，急性出血后，一般身体差，因此止血疗法应选用损伤小、负担轻、安全性好，病死率低、止血效果满意治疗。PTVE联合脾动脉主干截流术具备以上优点。至于PTVE联合脾动脉主干截流术对门静脉高压、出血率、肝功能改善、脾功能亢进改善的研究，相对较少，值得我们进一步深入研究。
【参考文献】
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[2]田锦林，张金山.肝脏灌注异常产生的机制及相关疾病.中华放射学杂志.2007.(01).
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[4]刘全达，宋扬.脾动脉盗血综合征:慢性肝病治疗的新靶点.第6届全国疑难及重症肝病大会，译.第6届全国疑难及重症肝病大会论文集.第二炮兵总医院肝胆胃肠病研究所；解放军总医院急诊科.
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[10] Sun A, Shi YJ, Xu ZD, et al. MDCT angiography to evaluate the therapeutic effect of PTVE for esophageal varices. World J Gastroenterol. 2013.19(10):1563-71.
[11]段立伟.部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门静脉高压的临床疗效观察. 见:李东复,主编.临床医学,2009.
[12]杨红芳,程昌盛.脾动脉主干截流术治疗肝硬化脾动脉盗血综合征的临床研究[J].中国实用医药，2016.(01).
论文作者:郭稳稳,程昌盛
论文发表刊物:《心理医生》2017年6期
论文发表时间:2017/5/26
标签：门静脉论文; 动脉论文; 肝硬化论文; 静脉论文; 高压论文; 食管论文; 栓塞论文; 《心理医生》2017年6期论文;