（广西来宾市人民医院呼吸科广西来宾546100）
通讯作者：覃学美：女，45岁，广西，医学学士学位。职称：内科主任医师；主要研究方向：心血管内科、重症医学。单位：广西来宾市人民医院心内科。【摘要】目的:探讨应用无创正压通气(NIPPV)在重症肌无力危象（Myasthenic Crisis MC）早期中作用的疗效。方法:15例重症肌无力危象早期在常规治疗的基础上给予NIPPV后对心率（HR）、呼吸（RR）、血气分析进行自身前后对比。结果:15例患者使用NIPPV后13例避免气管插管，临床治疗总有效率87%。结论:对出现早期MC的重症肌无力患者采用NIPPV，大部分重症肌无力患者可以避免气管插管。
【关键词】重症肌无力；重症肌无力危象；危象早期识别；无创正压通气
【中图分类号】R7461【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0308-02
重症肌无力（MG）是乙酰胆碱受体抗体介导的细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经一肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。15％～20％的重症肌无力患者可发生呼吸衰竭［1］，应用NIPPV治疗早期重症肌无力危象并取得较好疗效，现报道如下。
1资料与方法
11病例入选标准:年龄＞18岁，根据临床表现和血清学检查明确诊断重症肌无力患者 排除合并有胸腺瘤及其他原因导致呼吸困难（如重症肺炎）。共收治15例，其中男性9例，女性6例，平均年龄（405±125）岁。
12NIPPV应用指征：(1)在吸纯氧3～5 L/min条件下,血氧分压（PaO2）<70mmHg或血氧饱和度（SaO2）<93%（2)氧合指数<300mmHg(3)呼吸频率<10次/min或>30次/min伴有恐惧感、白天睡眠过多、经常夜间醒来、明显疲劳、心慌气短和端坐呼吸等。NIPPV方法：全部患者在治疗原发病的基础上,首先对患者进行宣教,消除其使用无创呼吸机恐惧心理,采用美国伟康公司BiPAP呼吸机,试运行呼吸机正常后,根据病人脸型选择适合的面罩,调整头带松紧度,减少漏气,14例选择S/T(自主呼吸通气模式／后备控制通气模式)模式,吸气期气道正压(IPAP)一般控制在4～6cmH2O,呼气期气道正压(EPAP)一般保持在2～3cmH2O;待病人耐受后逐渐增加IPAP至8～20cmH2O,EPAP至3～5cmH2O，根据动脉呼吸、心率、血气分析情况进行调整,使患者的SaO2≥95%。NIPPV停止指征：低流量吸氧时SaO2≥95%，动脉血pH≥735,心率(HR)<100次/min,呼吸频率(RR)<24次/min,无明显疲劳、心慌气短,便可逐渐脱离呼吸机。有创通气指征：患者出现呼吸急促、自主呼吸频率>30次/min或<10次/min、PaO2降至40mmHg以下、收缩压<90mmHg、动脉血pH下降01、窒息及意识障碍等病情进行性恶化。
13NIPPV治疗的效果判断显效:患者自觉呼吸困难、心慌等显著减轻或消失,心率、呼吸恢复正常,血气指标基本正常，逐渐可以脱离NIPPV，能够使用普通面罩吸氧或鼻导管；有效:患者感觉心慌、气短等症状显著减轻,呼吸、心率恢复正常,血气指标明显改善，但无法脱离呼吸机；无效:患者心慌、气短等症状加重或无好转,呼吸、心率仍有异常，血气指标无改善或出现恶化。
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2结果
全部患者在治疗原发病同时使用NIPPV治疗,其中15例患者NIPPV时间48小时～10天,平均5天。NIPPV治疗显效9例,有效4例,无效2例,在NIPPV治疗后24～48小时改为有创通气,有效率87%。1例出现皮下气肿和纵隔气肿，2例因鼻(面)罩漏气所引起不适,经给予调整后症状好转。
3讨论
重症肌无力危象是重症肌无力死亡的主要原因。重症肌无力严重时可造成呼吸衰竭，称作“危象”。早期识别和处理是重症肌无力危象患者诊治中极为重要的问题。通过膈神经重复电刺激发现递减现象证实重症肌无力患者的呼吸衰竭主要是神经-肌肉接头疲劳所致［2］。误吸造成肺部感染和肺不张引起肺顺应性下降也是重症肌无力患者需要气管插管的危险因素。近10年来NIPPV在呼吸治疗领域(Ⅰ、Ⅱ呼吸衰竭)得到了广泛应用。NIPPV应用可避免有创通气所导致的多种并发症,减少呼吸机依赖及病人痛苦，降低治疗费用［3］。BiPAP呼吸机NIPPV通气可降低氧耗量及呼吸频率,增加分钟呼吸气量和改善混合静脉血氧饱和度的优点，可以减低呼吸肌做功缓解患者呼吸肌疲劳［4］。在重症肌无力危象中关键在于早期及时发现呼吸衰竭迹象才能提高治疗的效果，减少有创通气。
重症肌无力患者呼吸衰竭的早期临床表现［5］，经常睡眠倒错、疲劳感、焦虑、恐惧、心悸、气短、端坐呼吸。这时应特别注意颈部和咽喉部肌肉、呼吸肌无力程度。咽喉部和颈部肌肉无力通常是重症肌无力发生呼吸衰竭的前兆；坐位时头部下垂或不能抬头；早期呼吸频率可短时间增加增加，随即可变成浅慢呼吸。膈肌无力严重时可出现反常呼吸(吸气时腹壁反常内陷)或平卧位呼吸困难。呼吸肌无力早期肺活量就已经明显下降，而在吸氧的情况下血气分析血氧饱和度仍可正常，这时，还因代偿性过度换气引起低碳酸血症，高碳酸血症多在低氧血症后才出现，血气分析异常通常相对滞后，指脉血氧饱和度监测发现进行性下降。也提示，将发生呼吸衰竭，这时应及时给予NIPPV。本组患者均在重症肌无力危象早期进行，NIPPV治疗后显效9例,有效4例,总的有效率87%。在NIPPV治疗后1h HR明显改善(P<001),24小时后RRP<001,以上结果表明，NIPPV治疗对重症肌无力危象出现的早期呼吸衰竭效果良好。本组患者接受通气前痰少，87%患者配合良好，2例经说服及宣教后能接受NIPPV。通气前护士及医生给患者进行宣教，减轻患者的心理压力，并交代NIPPV治疗过程中的注意事项，对每例患者一对一护理,及时发现处及理鼻面罩漏气、氧管脱离等情况。根据患者的动脉血气分析结果、血氧饱和度、治疗反应调整呼吸参数。这些均是保证NIPPV治疗能够取得成功的因素。
结果表明，NIPPV治疗重症肌无力危象出现早期呼吸衰竭有良好效果,本组病例产生较好疗效主要在于能够早期发现重症肌无力危象，但由于数量有限,有关结论需进一步临床观察和探索。
参考文献
［1］许贤豪.肌无力-临床与基础［M］.北京:中国协和医科大学出版社,200371-75
［2］庄立,汤晓芙,许贤豪，等．重症肌无力的膈神经和肋间神经重复电刺激［J］.2000，39(8):537-538
［3］王金亮,回淑琴.BiPAP呼吸机治疗肺性脑病并昏迷患者的临床可行性研究［J］.中国实用神经疾病杂志,2009,12(7):35-38
［4］中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)［J］.中国危重病急救医学,2007,19(2):65-72
［5］李海峰,孙运波,丛志强.重症肌无力患者呼吸衰竭的早期识别和处理［J］.中华急诊医学杂志,2004,13(5):359-360
论文作者:覃少佳1覃学美
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
标签：呼吸论文; 危象论文; 患者论文; 重症肌无力论文; 血气论文; 心率论文; 正压论文; 《河南中医》2013年4月第1期供稿论文;