浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 浙江 杭州310000
摘要 本文主要讨论阶段式模板在电子麻醉记录单书写中的应用。此类模板设计可较为精确地匹配实际操作，在实现电子麻醉记录单数据精确、内容完整的同时，提高电子麻醉记录单书写效率。
关键词 电子麻醉记录单；阶段式模板；麻醉信息系统
近年来，随着麻醉信息系统的发展，手术麻醉各流程对应的表单及医疗文书已均可通过其内置的表单记录系统进行记录。在保持手写记录格式、内容的同时，麻醉信息系统凭借其多元化的数据来源、即时精确的数据采集，充分克服手写记录单由麻醉医师自行书写带来的种种局限性，避免麻醉医师消耗过多时间进行记录而分散其对手术患者的注意力[1]，提高医疗活动质量。同时，随着麻醉质控管理的不断深入，麻醉记录单内容的不断增补使完整记录的难度进一步提高，除增加对使用者培训外，改进记录方式是重要的实现手段。
由于麻醉信息系统的开发者对临床麻醉工作了解有限，而麻醉医师对软件设计往往缺乏了解，造成国内诸多麻醉信息系统中电子麻醉记录单的设计友好度欠佳、操作偏繁琐，加上用户群体在使用中很难有较强的主动性，使得麻醉医师的需求很难与系统达成一致。常见的情况包括电子麻醉记录单内容过于繁琐而导致诸多操作者频繁漏项，或记录系统追求简洁易用而无法完全符合麻醉质控中心对麻醉单记录内容的要求。鉴于大型综合性医院的麻醉医师每天可承担多台手术的麻醉工作，患者流动性、复杂性较大，这一问题可更加突出。笔者作为负责与电子工程师共同维护本院麻醉信息系统的一线临床麻醉医师，在此提出阶段式模板的电子麻醉记录单模板设计思路。
1. 阶段式模板的定义
与病区医生工作站中常见的、可自行设计的病历记录模板类似，电子麻醉记录单模板与手术麻醉中麻醉精神药物、辅助药物、输液、输血等内容相对应，常见的设计思路为：以用户输入的起始时间为准，在模板中设定诸多包含部分或全部前述内容的事件数据并预设其与起始时间的间隔，使用时以预设间隔为准依次输入数据。传统的模板为一体式模板，即一款模板涵盖手术麻醉全过程所需事件数据，使用者导入后依次进行事件内容及时间的修改。笔者设计的阶段式模板，则根据临床工作的实际特点把事件数据中时间间隔相对固定的内容整合，将一款一体式模板分隔成数个模板并扩展其分类，使用时可依次导入多个模板完成初步记录。
2. 阶段式模板的优势和适用范围
如前所述，一体式模板在一款模板中涵盖所有内容。虽然导入模板时较为便利，仅需操作1次，但考虑到术中麻醉尽管工作流程可能类似，但用药或操作的时间间隔、内容完全可能因手术类型、患者的个体差异及手术医师的不同而千差万别。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如进一步考虑使用群体即医师在电脑操作方面主动性的普遍低下，较易发生内容上的差错，且一旦导入后往往需要修改大部分事件数据的触发时间以使之符合实际情况。同时，某些手术麻醉中许多数据触发的时间间隔相对固定，但起始时间差异较大，但记录时必须逐项修改，在日常记录尤其是持续时间较长的手术麻醉中较易发生顺序颠倒、漏项或重复记录的情况。
阶段式模板则在很大程度上克服了这些缺点，这也是其优势所在。由于阶段式模板整合了时间间隔相对固定的事件数据，尽管分数次导入，但一经导入绝大部分数据的触发时间已符合要求，仅须对内容进行微调即可。此外，在维护模板时如须进行修改，仅需对相应阶段的模板进行调整即可，无须调整所有模板的相关内容，降低了维护的难度和时间成本；同理，如须增补部分非常用内容，可独立制作阶段性模板，有需求时直接导入即可，无须逐个模板添加。
阶段式模板主要适用于耗时较久的手术麻醉记录，短小手术可部分采用一体式模板减少导入操作次数。
3. 阶段式模板的设计思路
3.1 基于麻醉信息系统引擎机能
由于引擎机能的限制，许多麻醉信息系统在进行表单记录时的排版能力较为薄弱甚至完全需要手动调整文字布局。因此，阶段式模板的设计必须基于引擎机能，在其许可的范围内尽量整合内容，简化操作。
3.2 基于麻醉质控要求和手术麻醉工作需要
麻醉质控的要求作为麻醉工作的指导思想，对麻醉工作的安全保障、质量管理意义重大。阶段式模板在这一点上和所有的电子记录单模板一样，应力求结构清晰、内容完整。同时，手术麻醉工作中，麻醉信息系统应致力于自动化、简便化，使得麻醉医师可以投入更多的时间、精力在实际临床工作中，因此模板的设计应充分考虑记录的效率。一般来说，普通熟练水平的麻醉医师在操作信息系统书写电子记录单时，花费时间依次为：直接导入模板无须修改>导入后删除多余项目>导入后做少许修改>导入后重新检索并添加项目如用药、操作等。同时，如阶段式模板的种类过多，检索、导入过程本身会变得繁琐，因此种类应适度，既满足不同种类手术麻醉记录的需求，也不致于让操作者在搜索适合模板的过程中耗费太多时间。除种类不宜过多外，阶段的分类最好浅显易懂，基于各类不同麻醉信息系统界面设计，尽量使模板名称易于理解，提高辨识度。
4. 我院麻醉科使用阶段式模板介绍
我院麻醉科目前使用的麻醉信息系统为麦迪斯顿公司的DoCare 5.0。该系统自带模板设计/导入功能，但模板修改时较为繁琐，如欲增添内容必须重新制作而非直接加入，因此阶段式模板设计在维护时较为简便。目前模板各阶段分为：患者入手术室后准备阶段（常规行心电监护、静脉输液通路准备及紧急用药准备）、其他准备阶段（需要时行穿刺置管）、麻醉阶段（各类麻醉用药、操作等）手术阶段和输血专用模板。其中由于入室准备、麻醉诱导的时间基本固定，只需分别导入后稍作修改并删去多余项目即可，包括麻醉质控规定给药前的诱导前评估内容；手术阶段由于个体差异性太大，仅根据手术特点分为数类并列出基本项目，在后续记录中分别修改每个条目的时间显示；输血模板则突出了输血制品前后数个时间点的观察记录。
现在我院阶段式模板的维护、改进仍在持续进行，希望这一设计思路能推广并改善其他医院麻醉信息系统记录流程。
参考文献
[1] 吕晋栋. 麻醉信息管理系统在数字化手术部的应用. 智能建筑与城市信息, 2012, 9: 115-117.
论文作者:王雪宁
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/6
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