摘要：目的 通过会阴超声了解产后妇女盆底解剖学及功能学改变、盆底功能诊断仪了解其盆底肌力改变，以达到对产后压力性尿失禁（SUI）高危人群早筛查、早发现、早期干预的目的，降低产后SUI发病率，提高妇女健康水平。方法 对产后42天恶露干净的产妇进行压力性尿失禁调查问卷、超声检查、POP-Q评分、盆底肌肌力检测及盆底功能筛查，筛查出无压力性尿失禁症状、盆底综合肌力3级以下、超声提示以下2项指标中任意1项符合者：A.压力期膀胱尿道后角≥120°；B.膀胱颈移动度＞1cm。将筛查出的对象随机分三组，对照组不给予任何康复锻炼，治疗组1给予电刺激+生物反馈治疗1疗程，配合凯格尔运动+家庭康复器训练3个月，治疗组2指导凯格尔运动+家庭康复器训练3个月。A．调查产后半年、一年各组出现压力性尿失禁症状的几率，了解三种处理方案对压力性尿失禁的预防作用。B．复测产后一年各组盆底综合肌力和超声指标，客观、量化地评价三种处理方案对盆底结构和功能的作用。结果 1. 产后6个月，治疗组1和治疗组2均表现为盆底肌力改善、膀胱移动度和压力期膀胱尿道后角减小，且治疗组1效果优于治疗组2。2．产后1年，治疗组1和治疗组2盆底肌力均大于对照组，膀胱颈移动度和压力期膀胱尿道后角均小于对照组，SUI发病率均小于对照组。
关键词：会阴超声；SUI；盆底肌力；压力期膀胱尿道后角；膀胱颈移动度；盆底康复治疗
压力性尿失禁（SUI）属于盆底功能障碍性疾病，是妇女尿失禁中最常见的类型[1]，对患者的心理、社交活动和生活质量造成严重影响。妊娠和分娩导致的盆底解剖结构和功能改变，是产后压力性尿失禁（SUI）发生的主要原因[2-3]。大约15.1%的产妇在初产后6个月可发生压力性尿失禁[4]，我国部分省市近年的研究发现,产后6周内SUI发生率为12.00%，产后12个月内SUI发病率为30.5%[5]。随着我国盆底功能障碍性疾病围产期宣教的加强，患者出现尿失禁症状后对盆底康复治疗的医从性逐年增加。但仍有部分患者因SUI早期症状轻微，未予重视，问诊时漏诊，未及时接受治疗。或产褥期后仅有盆底肌力下降而无症状的患者，认为盆底肌力可自行恢复，未遵医嘱进行盆底康复治疗，产后数年内发生SUI。本研究旨在通过会阴超声了解产后妇女盆底解剖学及功能学改变，通过盆底功能诊断仪了解其盆底肌力改变，以达到对产后SUI高危人群早筛查、早发现、早期干预的目的，降低产后SUI发病率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2014 年7月-2015年8月就诊的经阴道分娩后42天恶露干净的初产妇进行压力性尿失禁调查问卷、超声检查、POP-Q评分、盆底肌肌力检测及盆底功能筛查，筛查出无压力性尿失禁症状、盆底综合肌力3级以下、超声提示以下2项指标中任意1项符合者：A. 压力期（Valsalva动作时）的膀胱尿道后角＞120°；B.膀胱颈移动度＞1cm。筛查出研究对象95人，年龄24-32岁，平均年龄（28.2±2.1）岁；均为初产妇，无巨大儿分娩史及阴道助产史。随机分三组，治疗组一33例，治疗组二30例，对照组32例。
1.2 方法
1.2.1 治疗组一：电刺激+生物反馈治疗1疗程，配合凯格尔运动+家庭康复器训练3个月。电刺激主要采用脉冲频率50Hz，脉宽250μs；脉冲频率(8—32)Hz，脉宽(320—740) μs；脉冲频率(20—80)Hz，脉宽(20-320) μs的参数，并进行场景反射及生物反馈训练，每次30min，每周2次，15次为1个疗程。同时嘱患者每日进行凯格尔运动10~15 min，每日2次，配合家庭康复器训练15 min。
1.2.2治疗组二：凯格尔运动+家庭康复器训练3个月。
1.2.3对照组：不给予任何康复锻炼。
1.3 观察指标
1.3.1调查产后1年各组出现压力性尿失禁症状的百分率，了解三种干预措施对高危人群SUI的防治作用。
1.3.2复测产后6个月及1年各组盆底综合肌力，产后1年超声指标，客观、量化地评价三种处理方案对盆底结构和功能的作用。
1.4 统计学处理
釆用SPSS 13.0软件进行统计分析，采用卡方检验、配对t检验（治疗前后的比较）、t检验（两组间比较）分析数据，考虑治疗前影响，组间比较釆用协方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 产后1年SUI发病率
表1 各组产后1年SUI发生率 n(%)
*产后1年各指标与对照组比较，P＜0.05， **治疗前后比较，P＜0.05
3 讨论
妊娠与分娩是女性SUI发病的独立影响因素[6-7]，很多产妇产后遗留一些盆底脏器解剖学改变或盆底肌力下降，产后逐渐表现出SUI症状。国内流行病学调查显示，中国成年女性尿失禁患病率高，以SUI为主，早期就诊率低[8]。因SUI早期症状轻微，难以被患者重视，问诊容易漏诊，故采取哪些检查手段早筛查、早诊断，以期能早干预显得至关重要。本研究中采用了盆底肌肉检测和二维超声进行筛查。盆底肌力检测能客观反映盆底肌肌力和疲劳度[9]，超声检查可以近距离观察膀胱和尿道在不同状态下的位置与功能变化[10]，二者结合可综合了解产后妇女盆底解剖结构改变及肌力变化情况，操作简便，无创，易被产妇接受。
3.1产后盆底肌力 盆底肌肉在正常控尿机制中有着重要作用，一方面可提供尿道静息张力和支撑作用，另一方面在腹压增加时可快速收缩协助控尿[11]。本研究显示，无论是产后6个月还是产后1年，治疗组1和治疗组2盆底肌力均高于对照组，说明盆底康复治疗（包括电刺激、生物反馈和盆底肌肉训练）可提高盆底肌力，加强辅助控尿能力。产后6个月时，治疗组1在3组中盆底肌力最高，产后1年，治疗组1和治疗组2盆底肌力相当，考虑电刺激主要作用在于提高神经肌肉的兴奋性，促使神经细胞功能恢复[12-13]，生物反馈则利于患者形成正确、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射[14]，二者结合应用，可使患者快速掌握正确的盆底肌肉锻炼方法，使治疗效果快速显现，但后续肌力的提升和维持，主要靠持之以恒的盆底肌肉训练[15]。
3.2形态学改变
解剖学方面，De Lancey等[16]提出的“吊床”理论将支持膀胱颈和近端尿道的阴道前壁、盆腱弓筋膜和肛提肌看作“吊床”样结构，如这些结构功能受损，膀胱颈及近端尿道过度活动，腹压增加时尿道不能正常闭合增加抗力，即发生尿失禁。产后早期膀胱颈移动度、压力期膀胱尿道后角、有无尿道内口漏斗形成等相关盆底超声观察指标，能较好全面评估产后妇女是否存在ＳＵＩ，并可直接反映膀胱、尿道支撑结构的功能情况[17-19]。国内外学者普遍认为膀胱颈移动度＞10mm、压力期尿道膀胱后角≥120°是诊断SUI最有价值的客观指标[20-21]。本研究中测量了研究对象产后42天膀胱颈移动度和valsalva动作时尿道膀胱后角，产后1年复查这两项指标，可以发现，⑴治疗组1和治疗组2治疗后均表现为膀胱颈移动度减小，valsalva动作时膀胱尿道后角变小，而对照组各指标较产后42天差异无显著性，一方面提示产后盆底解剖学改变和功能自行恢复能力有限，另一方面说明盆底康复治疗可从解剖学上改善各指标，为盆底康复训练可预防产后SUI这一提法提供依据。⑵产后1年，对照组valsalva动作时尿道膀胱后角＜120°，但尿失禁发病率较产后42天明显升高，提示压力期尿道膀胱后角≥120°作为SUI高危人群预测指标的敏感性还不够。
3.3 SUI发病率下降
本研究中，对照组产后1年SUI发病率较产后42天明显升高，对照组产后1年SUI发病率明显高于治疗组1和治疗组2。说明对于没有SUI症状却有解剖学改变的产妇，是产后SUI发病的高危人群，一方面，临床上需重视这类人群的筛查，盆底肌力检测和盆底二维超声操作简便、价格低廉、敏感性高，可广泛开展；另一方面，产妇存在解剖学改变时尽早开始盆底康复治疗可帮助减少产后SUI发生，尤其是经济欠发达地区，通过鼓励产妇进行盆底肌肉锻炼（凯格尔运动及家庭康复器），可达到良好的干预效果。
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注：项目支撑：湖南省发展和改革委员会项目（No:）2013766
论文作者:宋玉莹,周燕飞（通讯作者）,袁红霞,张艳青,祖月娥
论文发表刊物:《航空军医》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/19
标签：产后论文; 膀胱论文; 尿道论文; 压力论文; 尿失禁论文; 肌力论文; 超声论文; 《航空军医》2017年第9期论文;