陈祖明1 黎孝平2（1. 重庆市合川区人民医院 重庆 401520；2. 铜梁区人民医院 重庆 402560）
【摘要】痹症是在人体正气先虚，再由风、寒、湿、热等邪气侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生酸楚、重着、麻木、疼痛，或关节伸屈不利、僵硬、肿大、变性等为主要表现的一类疾病。邪气壅塞、气血凝滞、脉络不通为病机关键。痹病日久，伤耗正气，损及肝肾，痰瘀互结，寒邪凝滞，形成正虚邪恋，本虚标实，虚实夹杂之证。痹证的诊治，应详审正邪之盛衰，细酌补泻之分寸。
初病宜疏散，邪尽为务；久病正虚当固本，扶正为先。早期、规范、精准诊治，可获得理想效果。
【关键词】痹证 临床辨证论治 探索【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0011-02
痹症即闭塞不通之意。是在人体正气先虚，再由风、寒、湿、热等邪气侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生酸楚、重着、麻木、疼痛，或关节伸屈不利、僵硬、肿大、变性等为主要表现的一类疾病。随着疾病进展可累及脏腑，缠绵不解，迁延不愈。
痹症相当于西医学的风湿热，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，反应性关节炎，增生性骨关节炎，坐骨神经炎，痛风，肌纤维炎等疾病。祖国医学对该类疾病的病因病机及治疗早有认识，且存在一定优势，特别是在改善症状，提高患者生活质量方面具有满意疗效。
现将痹症的临床辨证思路报告如下：病因病机《内经》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。素体虚弱，正气不足，肝肾虚损，风、寒、湿、热之邪，在恶劣的气候、环境协同作用下侵入人体，致营卫不和，气血运行不畅，经络阻滞不通，邪壅经隧，留而不祛，气滞血瘀，湿聚津凝成痰，邪气与痰瘀互结，深入筋脉、骨节、肌肉成病。《素问. 痹论》提出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。终致关节肿大、僵直、畸形、功能障碍。外邪不同，程度倚重，则有不同分类：风邪偏盛则为行痹，其痛游走不定；寒邪偏盛则为寒痹，其痛剧烈，痛如锥刺；湿邪偏盛则为着痹，其痛重着，麻木不仁；邪从热化则为热痹，关节红肿热痛。痹证失治，久而累及五脏，《素问. 痹论》云：“内舍于其合也”，病情至此，复杂难治，成为本虚标实或虚实挟杂之尪痹。
辨证论治痹症的辨证论治要根据病邪性质的不同，虚实主次的各异，痰瘀互结的轻重辨明证型。以扶正祛邪活络，缓急止痛除痹为治疗原则。
1. 行痹行痹又称风痹，《素问. 痹证》云：“风气盛者为行痹”。是由风寒湿，三气中，风气偏盛，杂合侵犯人体所致。风善行数变，故以肢体疼痛游走不定为突出特点，或关节，或肌肉，或上肢，或下肢。其疼痛程度不及痛痹严重，沉重、麻木、肿胀不如着痹明显。
临床表现为肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，游走不定，舌淡，苔薄，脉浮。治当：祛风通络活血，散寒除湿止痛的。拟方：防风15 克，羌活15 克，独活15 克，秦艽20 克，威灵仙20 克，麻黄6 克，葛根20 克，鸡血藤30 克，川芎18 克，当归15 克。方中防风、羌活、独活、秦艽、威灵仙祛风除湿，通络止痛；麻黄、葛根散寒宣肺，解肌祛邪；当归、鸡血藤、川芎养血活血，舒络柔筋，取其“治风先治血，血行风自灭”之理。
2. 痛痹痛痹又称寒痹。《素问.痹证》曰“: 寒气胜者为痛痹”。寒入经络，气血闭阻，经络不通，不通则痛，故痛痹以肢体关节肿胀疼痛剧烈，痛有定处，遇寒加剧，得热则减为主要特点，舌苔薄白，脉沉紧。
寒为阴邪，易伤阳气，治当：温肾壮阳行气，散寒通络活血，祛风除湿止痛。拟方：川乌10 克，麻黄6 克，桂枝10 克，牛膝30 克，木瓜15 克，赤芍18 克，杜仲10 克，淫羊藿30 克，菟丝子20 克，甘草6 克。方中川乌除寒开痹，疏通痼阴冱寒，麻黄、桂枝通阳散寒走表，表里同治，内外搜散；牛膝、赤芍、木瓜有、甘草活血通络，缓急止痛；杜仲、淫羊藿、菟丝子温肾壮阳，寒除湿止痛。加减用药可遵循行痹施之。
3. 着痹着痹又称湿痹。《素问. 痹》曰：“湿气胜者为着痹”。湿性粘滞，缠绵难愈，故着痹以肢体关节重着疼痛，如身带重物，活动不利，顽麻不仁为主要表现，舌苔白厚而腻，脉濡滑而沉。痹证虽感受外邪，但脾胃受困，湿邪滞留，病程缠绵。治当：健脾除湿通络，祛风散寒活血。处方：苍术18g，薏苡仁30g，茯苓18g，白术15g，桑枝30g，秦艽20g，独活15g，防风15g，木瓜30g，五加皮18g，牛膝30g，川芎18g。方中重用苍术、薏苡仁。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆苍术燥湿健脾，善除经络肢体之风湿；配桑枝利关节、通经络、除湿痹；薏苡仁健脾燥湿，善除皮肉筋脉之湿滞，缓急除湿止痛，配白术健脾燥湿，脾健则湿运；秦艽、独活、防风祛风祛湿，五加皮、木瓜专治风湿膝痛；牛膝、川芎行血活血，引药直达病所。临证需根据症状及偏胜随症加减。
4. 热痹《素问．痹论》云:“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳曹阴，故为热痹”。热痹为风湿热毒流注肢体关节，或风寒湿邪与体内蕴热相搏而成。故见肢体关节红肿灼热剧痛，遇热痛增，得冷稍舒，手物不可近，口渴喜饮，小便短赤，大便秘结。舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑而数。. 治法：清热凉血解毒，祛风除湿止痛。湿热毒邪内蕴关节肌肉是本证特点，应重用石膏、知母、丹皮、赤芍清热、凉血、解毒。处方：石膏30g。知母15g ，牡丹皮15g，赤芍18g，生地18g，萆薢15g，蚕沙10g，忍冬藤30g，苡仁18g，防己10g，桑枝30g, 赤小豆30g。方以石膏、知母、牡丹皮、赤芍、生地清热凉血解毒，散瘀通痹；石膏、知母、清热解肌；萆薢、蚕沙、忍冬藤、防己、苡仁祛风除湿宣痹；赤小豆、桑枝疏利通络。若热痹化火伤津当酌加养阴凉血之品。
5. 尪痹痹病治疗不当，迁延日久不愈，则肝肾亏损，气血俱虚，寒湿凝滞，湿热互结，寒热夹杂，痰瘀交阻，痹阻经络，从而形成本虚标实，虚实寒热错杂之证。本虚以肝肾亏损，气血俱虚为著，标实则以寒凝痰瘀，经络阻闭为要，尤应分清主次，周密思考辨证。痹证的治疗，应详审正邪之盛衰，细酌补泻之分寸。初病宜疏散，邪尽为务；久病正虚当固本，扶正为先。
5.1 湿热互结外感风湿热邪，或风寒湿邪郁而化热，湿热互结，郁蒸壅滞经络，流注肢节，不得宣散，致气血郁滞不通。症状：骨节烦痛，红肿，肢身拘挛重着，转侧困难，或遍身顽麻，身热缠绵不退，皮肤瘙痒，大便粘稠不畅，尿黄，舌苔黄腻，脉濡数。治宜：除湿清热，活血通络。治疗此类痹症，用药切忌重浊沉凝，宜选轻清宣化、流动渗利之品，使经气宣通，湿热分消。根据多年的临床经验认为祛湿毒、利关节，以萆薢、蚕沙为妙。○ 4. 处方：秦艽30g, 蚕沙30g，草果10g，薏苡仁30g，防己15g，滑石30g，黄柏15g，木瓜15g，牛膝30g，桑枝30g，海风藤15g。方中秦艽、蚕沙清湿热舒筋络；薏苡仁、滑石、黄柏、防己渗淡利湿清热；草果、木瓜除湿和胃；桑枝、牛膝舒通络活血。
5.2 痰瘀痹阻痹病迁延不愈，正虚邪恋，瘀血阻络，痰留关节，痰瘀交结，经络不通，关节不利而成顽固不化之疾。症见：关节漫肿，甚则强直畸形，痛如针刺，固定不移，时轻时重，昼轻夜重，屈伸不利，或关节肌肤紫黯，有硬结瘀斑。舌体胖边有齿痕，舌质紫黯甚或见瘀斑，苔白腻，脉弦涩而沉。治当：涤痰化瘀、行血蠲痹通络。处方：乳香10g，没药10g，川芎18g，赤芍18g，鸡血藤30g，地龙15g，土鳖虫6g，制南星12g，陈皮18g，法半夏18g，僵蚕15g，白芥子15g。方中乳香、没药、川芎、赤芍，鸡血藤、地龙、活血化瘀通络；制南星、陈皮、法半夏、僵蚕、白芥子、土鳖虫化痰涤痰，蠲痹通络。
5.3 气血亏虚本有气血不足，复感风寒湿邪，或痹病日久，耗伤正气，或祛邪太过，伤及气血，而成气血亏虚之证。证见：关节肿痛，屈伸不利，另有明显的气血亏虚表现：面色晄白，神疲困倦，乏力汗出，心悸气短，舌淡苔白，脉沉细而弱。治宜：补益气血为主，祛邪通络为辅。
处方：黄芪50g、当归10g、白术15g、熟地18g、鸡血藤20g、赤芍18g、狗脊15g、桑寄生30g、续断15g、甘草6g。方中黄芪、当归、白术、熟地、鸡血藤、赤芍补气养血活血，以解亏虚之甚；狗脊、桑寄生、续断祛邪通络止痛，无祛邪太过之忧。
5.4 肝肾亏虚痹久迁延不愈，必致肝肾两虚，精血不足，筋痿骨弱。症见：体虚瘦弱、大肉渐脱，腰脊酸软，皮肤枯涩，疼痛掣骨，拘紧不得屈伸，步履痿艰，舌红少苔，脉细弱。治当：补益肝肾，强筋壮骨。处方：熟地30g，枸杞30g，山茱萸30g，狗脊15g，当归15g，牛膝30g，杜仲15，薏苡仁18 白芍15g，白蔻10，甘草6g。方中重用熟地、山茱萸、枸杞、当归补肝益肾养血；狗脊、杜仲、牛膝强筋壮骨，引血下行；薏苡仁、芍药、甘草缓急止痛；白蔻芳香醒脾，使之补而不腻。
临床辨证论治要点痹病以风寒湿热为外因，先天不足、正气亏损为内因；邪气壅塞、气血凝滞、脉络不通为病机关键。病变涉及肌肉、经络、关节、筋骨，与肝、脾、肾关系由为密切，可累及五脏。由于风寒湿热偏盛有异，故有行痹、痛痹、着痹、热痹之分。痹病日久，伤耗正气，损及肝肾，痰瘀互结，寒邪凝滞，形成正虚邪恋，本虚标实，虚实夹杂之尪痹。
治疗当以祛邪活络，缓急止痛为大法。祛邪应以祛风、散寒、除湿、清热为主；扶正须以和营卫、养气血、健脾胃、补肝肾为要；通络则以活血、涤痰、搜风为当。临床之时，当辨证求因，审因论治。切记：祛邪不伤正，扶正不留邪。痹初邪浅，早期、合理、精准治疗，效果卓著，预后良好；失治、误治病程迁延，反复发作，必致正虚邪恋，甚至累损五脏，致使效果不济，预后较差。
参考文献⑴伍都超，毛继. 痹症的辩证施治体会[J]. 中国中医急症，2014，23（8）：1481-1488.⑵秦伟. 浅谈痹证的临床辩证论治心得[J]. 中医临床研究，2015，7（2）：80-81.
论文作者:陈祖明1 黎孝平2
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：关节论文; 赤芍论文; 经络论文; 痹证论文; 痹症论文; 气血论文; 牛膝论文; 《中国医学人文》2016年3月第3期论文;