(天津市中医药大学第一附属医院 天津南开 300193)
【摘要】高旸主任不仅临床经验丰富，而且善于从临床实践中总结规律，其对中风后呃逆，从病机、特点、取穴、治法等方面进行了系统深入的探究，将武连仲教授创立的五心穴灵活应用，总结归纳出针刺五心穴治疗中风后呃逆的独到经验，对临床针刺治疗中风后呃逆具有很重要的指导意义。
【关键词】针刺；五心穴；中风后呃逆；名医经验
【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）32-0062-03
中风病是目前世界范围内严重危害人类健康的常见疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率等特点[1]。而呃逆在中风的病人中并不罕见。研究表明，脑血管患者由于脑细胞缺血缺氧影响植物神经功能紊乱而致膈神经和迷走神经兴奋，出现呃逆，属于西医神经系统功能紊乱类病症。呃逆较大地影响了患者的生活质量和康复治疗，会导致疲惫、失眠等[2]，而且可能与吸入性肺炎、呼吸停止和营养不良密切相关[3]。中风后呃逆处理起来通常比较棘手。高旸主任是天津市著名的针灸专家，治学严谨，中医理论功底深厚，现代医学理论扎实，在从事医、教研二十余年中，总结出许多独到的临床和理论经验，她将武连仲教授创立的五心穴灵活应用，发掘了针刺五心穴治疗中风后呃逆，屡见效验。笔者有幸拜师高主任，从中获益匪浅。
1.中风后呃逆的现代机理研究
呃逆由膈肌痉挛所致，膈肌由膈神经支配，膈神经为混合性神经，是颈丛的一个重要分支，由C3～C5脊髓节段支配。中风后呃逆是中风疾病的一个常见并发症，病因比较多，主要分为直接原因和间接原因两大类[4]：中风直接导致的呃逆可能与原发性或继发性脑干特别是延髓损害有关，包括不同髓质区的病变；而中风间接导致的呃逆包括：中风后并发的消化道问题（如溃疡、胃炎、胃胀等）；中风后的代谢与感染：包括低钾血症、低钙血症、流行性感冒、肺炎、换气过度等；使用一些导致呃逆的药物：甲泼尼龙、地塞米松、巴比妥类、氯氮卓等。
2.中风后呃逆的中医病因与病机
《本草述钩玄》指出了呃逆病因的复杂性，曰：“呃逆所因不一，有痰、有火、有阴火、有气虚、有气郁、有胃寒、有死血，就所因而投治，其剂亦不一”。呃逆事关五脏：心肺居上焦，其阳宜降，肝肾居下焦，其阴宜升，脾胃斡旋于中，升清降浊，如此“而成地天交之泰矣”。可见人体三焦是有机的统一体，共主气化升降出入运动，三焦各部为病亦可相互影响。《伤寒论?平脉法》云：“三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞，”指出上焦气机不利可致呃逆。《医方考》曰：“下焦呃逆其声长，虚邪相搏也”，则指出下焦为病可致呃逆。可见呃逆不只事关中焦，亦由上下二焦而主。中风所致的呃逆是由于窍闭神匿，神不导气，致使胃气不降，气逆上冲。
3.高旸教授治疗特色
3.1 强调治神是针灸治病获效之关键
高旸教授采用“五心穴”治疗中风后呃逆，源于对神与呃逆之间关系的深刻认识。高旸教授认为，中风后呃逆是中风疾病的一个常见并发症，无论直接或间接病因都与中风密切相关，而中风的病机关键在于“窍闭神匿”，只有脑神为制，才能保持五脏六腑及脑府本身的水火相济，阴平阳秘，功能正常。因此，治神是针灸治病获效之关键。醒神非仅指兴奋心神，更重要的是指开心神通脑窍，使神复明，“明”为神的生理要求，神弱则衰，神明则治，神旺则乱。通督调神和交通心肾是脑卒中恢复期及后遗症期的重要治法之一。
3.2 依据“神-脑-心-肾-督轴论”选穴
高旸教授认为脑的许多功能都归附于心和肾，重视神-脑-心-肾-督轴论。神者，神机也，机者变也，即五志（机体对内外界的综合反应），人之心情五志依附于神。心藏神，主血脉，脑为元神之府，心血供养脑脉，脑神统领心神；肾藏精，主骨生髓，脑为髓海，《灵枢?经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，督脉贯脊属肾，入络脑，肾之精通过督脉上升为髓。心肾相交则水火济济，阴阳平衡人体才能发挥正常功能，“阴平阳秘，精神乃治”[5]。故认为神、脑、心、肾、督生理上密切联系，病理上相互影响。高旸教授依据“神—脑—心—肾—督轴论”选用五心穴治疗中风后呃逆。她认为，五心穴既是醒神调神之要穴，又分属于心包经、肾经和督脉，可充分发挥脑对神气的宣导作用。因此，应用五心穴深刻地体现了高旸教授治疗脑病的思想。“五心穴”为开窍之峻穴，醒神之要穴，由劳宫、涌泉、水沟(又名“人中”)组成，因其分别位于人体的掌心、足心和面部之中央而得名。其中劳宫(双侧)位于手心，属手厥阴心包经荥穴，心包乃心之外围，心藏神；涌泉(双侧)位于脚心，属足少阴肾经井穴，肾藏精，精生髓，脑为髓海，故其可充分发挥清心开窍醒神的作用；人中位于头心，属督脉穴位，督脉为阳脉之海，进入脑内，络于脑，脑为元神之府，其上为清窍，下为浊窍，为清浊之中心，上为督脉，下为任脉，又为阴阳脉交替之中心。心藏神，肾藏精，精生髓，脑为髓海，5穴合用可清心泻火，开窍醒神，通窍调神，用以治疗清窍为邪所闭塞或窍失所养而导致的心神异常性疾患[6]。
3.3 强调手法的重要性
高旸教授在运用五心穴治疗中风后呃逆时特别强调手法的重要性，认为手法与疗效紧密相关。刺法：劳宫直刺0.3～0.5寸，行提插泻法；涌泉直刺0.5～0.8寸，行提插泻法；人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，行雀啄泻法，以眼球湿润、流泪或手心、额头出汗为度。针刺水沟穴时，她特别强调应给予患者能承受的最大刺激量。对于耐受好的患者要求一次性给予足够刺激量，对于耐受差的患者，可分次施行雀啄手法，直至达到足够刺激量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆涌泉通任、督二脉，直达脑髓，针刺涌泉时，可捻转后使肌纤维缠绕针身，再行提插手法，可以激发肾经经气，从而以强烈的疼痛感转移患者的注意力，这与古法治哕“大惊之”有异曲同工之妙，并能通过强刺激抑制迷走神经的异常兴奋。由于涌泉穴十分敏感，故针刺时要嘱患者家属适当保护，防止因躲避疼痛发生意外。临床应用时如果采取将具有特殊功用的腧穴与具有特殊作用的针灸结合，那么“五心”配穴对机体的整体调节作用将会达到“穴、针、灸叠加”的显著疗效。高旸教授认为，“五心”配穴临床应用时采用“人中只针不灸、劳宫针多灸少、涌泉灸多针少”的结合方式最佳。
4.典型病例
例l：孙某，女，58岁，2016年l月3日初诊。患者半月前曾中风，右侧肢体活动无力，语言清晰，轻度吞咽障碍，饮水偶呛。因昨夜受凉，间断呃逆，严重影响睡眠，今晨仍频频呃逆，无消化系疾病史。西医诊断：膈肌痉挛。中医诊断：呃逆。嘱患者取坐位，选用0.30mm×40mm不锈钢毫针，分别取双侧劳宫、涌泉，直刺入约20mm，各穴均行提插泻法约1min，并于涌泉穴施雀啄灸法约1min。接着选取水沟，向后上方朝鼻中隔后方斜刺7～10mm，行雀啄泻法至患者目溢泪珠为度。治疗后患者呃逆止，未再发作。
例2：李某，男，61岁，2016年1月25日初诊。已连续呃逆7小时。患者1月前曾中风，左侧肢体活动不利，语言清晰，无吞咽障碍，无消化系统疾病。中医诊断：呃逆。治则：清心泻火、开窍醒神。取穴：人中、劳宫（双侧）、涌泉（双侧）。嘱患者仰卧位，取直径为0.40mm毫针，选取患者人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，行雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为度；劳宫直刺0.3～0.5寸，行提插泻法；涌泉直刺0.5～0.8寸，行提插泻法。当天治疗后呃逆基本消失，夜间发作2次。次日巩固治疗1次，痊愈。
5.讨论
针刺五心穴具有强烈开窍醒神的作用，适用于严重情志内伤、清窍闭塞，致神闭、神越所导致的各种症状。中风后呃逆患者一般是由于中风后脑部病变，窍闭神匿，神不导气，致使胃气不降，气逆上冲。针刺可达到醒脑调神、通调阴阳经气、畅通气血、和胃止呃之效，改善症状。
5.1 针刺穴位的效应
五心穴是强刺激穴位，局部神经血管丰富，针感极强，故具有很好的醒神调神作用，适用于清窍被扰，神不导气的各种失神病证，相当于西医神经系统功能紊乱类病症，如癔病、神经衰弱、震颤麻痹、癫痫、扭转痉挛和呃逆等。
研究表明，脑血管患者由于脑细胞缺血缺氧影响植物神经功能紊乱而致膈神经和迷走神经兴奋，出现呃逆。人中穴分布有面神经及三叉神经的分支，面神经的蝶腭神经节与皮层神经元和脑血管密切相关。针刺人中不仅可以兴奋神经元，还能使中枢神经发挥复杂的整合作用，同时又能改善脑血流，提供神经元兴奋所需的能量。针刺人中可调畅督脉及手足阴阳之经气，以达醒脑调神、通调阴阳经气、畅通气血、和胃止呃之效。涌泉穴为肾经井穴，五行属木，所谓“所出为井”，意即肾经气自此处发出，布达全身。人体足底部含有丰富的末梢神经网，以及毛细血管、毛细淋巴管等器官，它与人体各个系统、组织、器官有着密切的联系。故通过对涌泉穴的有效刺激可以加强它们之间的相互联系，有效地改善局部毛细血管、毛细淋巴管的通透性和有节律的运动性，从而促进血液、淋巴液循环，调节人体的整个代谢过程，达到对肾、肾经及全身由下到上的整体性调节和整体性治疗的目的[7]。历代医家将劳宫穴的主治证均放在神志病、心、胃热疾方面。劳宫穴为心包经荥穴，五行属火，故此穴可开窍醒神、清心泻火，为临床常用穴和特效穴。
5.2 循经针刺的效应
高旸教授通过中医辨病与辨证相结合，运用五心穴治疗中风后呃逆，达到很好疗效。她认为在针刺治疗过程中，督脉的穴位人中疗效较突出。督脉为阳脉之海，总督一身之阳，由于阳主动，所以人的一切功能活动皆为阳气所主。故通督可以调神志，和阴阳，为治疗中风后呃逆首选。同时运用心包经、肾经的劳宫、涌泉穴不仅开窍醒神、清心安神，且调理少阴，平抑缓急，使水火相济，神气宣畅，可充分发挥脑对神气的宣导作用。诸穴配合，共奏开窍醒神、顺气理筋、调整脏腑、标本兼治的目的。
经脉彼此之间都是有联系的，不能分割。《灵枢?经脉》：胃足阳明之脉：起于鼻，交頞中......其支者，下三寸而别，下入中指外间。由此可见，胃经有一条支线跟心经是相交的，这样它们彼此之间会产生很大的影响；而且根据五行相生相克，肾水克心火，肾经对心经会有影响。所以胃经和肾经的病，也会造成心的疾病。胃气上逆是呃逆的基本病机，脾胃为后天之本，位居中焦，是气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，但胃气亦赖肾气的摄纳而沉降，若肾不纳胃气，则会致胃气上逆而发生呃逆等症状。肾经起于涌泉，向上通于肠胃，最后终于俞府。涌泉为肾经的井穴，井穴为十二经脉之根、阴阳之气相交之所，涌泉又位于足底，主降，有收敛浮越之阳的功效，故针刺涌泉穴能起到引气归元、降逆止呃的功效。
综上所述，中风后呃逆在中风的病人中并不罕见，较大地影响了患者的生活质量和康复治疗。所以，对改善中风后呃逆的研究显得非常必要和有意义。高旸教授将武连仲教授创立的五心穴灵活应用，采用针刺五心穴治疗中风后呃逆在临床上取得了一定的疗效，值得临床推广。
【参考文献】
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[7]吴琳，王宽.“五心穴”配穴作用的整体观探析[J]，针灸临床杂志，2014，30(1):54-55.
论文作者:陈付艳,高旸（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2016年32期
论文发表时间:2017/1/20
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