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刘 芸 杨文晔通讯作者
陕西省西安市第四军医大学口腔医院预防科 陕西 西安 ７１３２００
【摘要】 随着现代根管治疗技术的迅速发展,由于传统根管预备器械操作繁琐,对根管预备成型不彻底等缺点.而具有柔韧性和高弹性的镍钛器械被广泛使用．镍钛器械与传统器械相比,它的变锥度的设计,能够让器械在根管里顺着根管原有形态预备和走形,在预备过程中有效的减少了器械发生偏移而导致侧穿,而它良好的柔韧性,使器械顺着根管壁走形,使弯曲根管的预备更加彻底,便捷.但由于镍钛器械成本高,临床上经常反复灭菌使用.镍钛器械在临床应用过程中可经常出现折断,折断方式临床上主要为器械在旋转推进过程中突然折断和刚放入根管中开始转动即折断[１]．器械折断后,堵塞根管,使折断器械以下的根管无法正常预备,不仅影响根管治疗的预后,同时还会影响医师在以后根管治疗中的信心.此次综述通过对登士柏公司的镍钛器械－ProＧTaper的器械特性及折断原因进行分析总结,为临床操作提供依据,旨在提高根管治疗的成功率,减少患者痛苦.【关键词】 镍钛器械; 根管预备; 器械折断【中图分类号】R４７３【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０８３９－０２
１ ProTaper的特性１．１ ProTaper的组成ProTaper分为手用器械和机用器械两大类,机用器械要配以机用马达才能使用.一套器械共有６根锉,包括三根成形锉(SX．S１．S２)和三根修形锉(Fl．F２．F３).此外针对一些根尖孔较大大,根管比较粗旷的根管,我们还会用到修行锉F４,F５.１．１．１ SX 辅助成形锉又称初始锉全长１９mm,SX的尖端直径为０．１９mm,用于修整根管口,同时成形根管的冠１/３部.使完成锉和修行锉能够顺利进入根管,进行下一步预备.１．１．２ S１和S２ S１和S２是标准的成型锉,尖端直径分别为０．１７mm 和０．２０mm,预备根管时这两根锉的工作尖可以到达根尖孔,但S１主要用于根管冠１/３段的预备,S２主要用于根管中１/３段预备.１．１．３ 修形锉(Fl．F２．F３) 相应的尖端直径分别为０．２０mm、０．２５mm、０．３０mm.修形锉用于根尖１/３段的预备成形.特殊修行锉F４,F５的尖端直径为０．４０mm、０．５０mm,亦是用于根尖１/３段的预备.它的尖端直径比较大,针对根尖孔大,根管比较粗狂的根管,可以很好的清理根管壁上的发炎血管神经和污物,使根管治疗的预后更好.
１．２ ProTaper的主要特点是ProTaper器械能够彻底的预备根管,主要来源于它的形态设计.它的引导尖设计成只有部分切削力的尖端,在增强切削效率的同时,使器械能够沿着根管的形态前进而避免过分切削管壁引起侧穿;它的横截面设计成凸三角形,锋利的刃缘,正向切角,减少器械与根管壁的接触面积,切割效率高,同时减少应力集中;器械设计成渐进性螺角与加上凹槽宽度比较大,使器械在预备过程中,可以提高牙本质碎屑排出的效率,减少碎屑阻塞根管或被推出根尖孔的危险,同时防止器械旋紧锁入根管,一定程度上可以减少器械折断的危险,提高根管治疗的预后;器械将刃部设计成多锥度的形态,可提高器械的弹性和切削力[２].
１．３ ProTaper的预备过程SX主要用于根管冠１/３的预备;S１、S２主要用于根管冠１/３部和根管中部的预备;F１﹑ F２﹑ F３主要进行根管尖段１/３的预备.预备步骤大体分为探查,疏通,长度测量,预备成形四大部.根管治疗是否成功,完全依赖于这四大部的认真操作.预备过程依次为,先用１０号或１５号手用K 锉或者H 锉探查根管,明确根管数目,找到根管口.探查时手用锉到达根管的上２/３或遇根管弯曲阻力的上方即可,再用S１锉以旋转推进方式预备到根尖１/３处,遇到阻力时退出.接着用SX以软刷的运动方式预备根管,扩开根管上２/３.此时根管的冠１/３预备完成.用１０号或１５号手用K锉或者H 锉将根管预备至根尖部,测长仪测量工作长度,根据每个根管的工作长度合理预备成形根管.S１预备至工作长度,S２预备至工作长度,此时根管冠２/３的预备完成.接着进行根尖１/３预备,依次为Fl预备到达工作长度,再用２０号手用锉探查整个根管的工作长度,如感觉根尖部有紧缩感,则完成根管预备;如无紧缩感,继续用F２预备到工作长度,用２５号锉试测根管长度,重复上述操作一次,用３０＃锉测试根管长度,重复上述操作.若刚好达到根尖封闭区而且较紧,根管预备宣告完成,否则仍继续.对于粗大根管,有时需用到F４,F５.在根管预备过程中,反复使用双氧水,生理盐水交替冲洗,避免预备过程中产生的碎屑堵塞根管和粘附器械,导致器械折断堵塞根管使根管预备不彻底或者将污物推至根尖,从而影响根管治疗效果.
２ 折断原因分析ProTaper器械在预备根管时的折断原因表现在如下三个方面:器械因素,根管因素和人为因素.２．１ 器械因素２．１．１ 器械疲劳 关于ProTaper器械的使用次数,众说纷纭,大多数学者认为使用ProTaper预备１０个根管即可丢弃[３].临床队列研究证实ProTaper器械使用４次以内会比较安全.还有研究数据显示,手用ProTaper比机用ProTaper折断率低.手用ProTaper器械可能因在操作中有比较低的旋转速度,操作者能很好的感觉到器械在根管预备过程中的紧缩度,可以有效降低疲劳折断.而机用ProTaper器械在预备过程中承受更多的剪切压力,更易折断.手用ProTaper在使用过程中主要发生剪切折断,而机用ProTaper在临床使用中主要发生疲劳折断[４].但器械疲劳使用是我们器械折断的最重要原因.２．１．２ 器械的直径与锥度 有研究显示,修行锉F１、F２由于尖端直径比较小,尖端承受应力的阈值比较低,比大一号的F３、F４更易折断[５],而在同一弯曲形态根管中,由于大号器械承受的应力较小号器械大,器械在根管壁上的摩擦力亦大,更易弯曲断裂.[６]
２．２ 根管因素:２．２．１ 根管过度弯曲 根管过度弯曲是器械在预备过程中折断的又一重要因素.根管弯曲度是由根管弯曲起始点到根尖孔的连线与平行于根管长轴的直线间的交角确定,弯曲度越大,器械与弯曲处管壁接触时产生的弯曲压力越大,阻力与摩擦力越大,易产生弯曲处器械疲劳,从而导致器械折断.周玉竹等[７]研究发现,７７％器械折断发生在的弯曲根管.２．２．２ 根管过度狭窄 在预备过度狭窄的根管时,狭窄的根管对于器械的摩擦力增大,同时应力也相应增大,器械的折断率亦加大.２．３ 人为因素２．３．１ 操作者的技能 镍钛器械的折断与使用方法密切相关,经验缺乏者,对根管口的成型不合理,可能在器械尖端施加过大压力,器械在根管里遇到阻力,而未及时拿出发生器械折断.再者器械在根管内停留时间过长,预备的碎屑未及时排除,使器械摩擦力加大,器械发生折断.另外操作者不合理的体位也可致器械折断.比如操作者在诊疗过程中过度扭曲身体,使机头倾斜,器械偏离根管长轴,器械在根管里应力增大,发生折断.２．３．２ 器械的转速和扭距 有学者认为转速和扭距是引起镍钛机用器械折断的关键因素之一,因为转速和扭距的增加可加大器械在根管壁内的摩擦.摩擦力越大,器械易折断.２．３．３ 器械的消毒 针对镍钛器械的消毒,我们常采用高温高压灭菌.但有研究显示:“高温消毒对器械有很大影响,根管预备器械高温消毒１次后扫描电镜显示与消毒前差别不明显,但同样条件连续消毒５次器械折断率提高近７０％．[８]２．３．４ 患者因素 患者在操作过程中过于紧张,开口度过小,突然扭头等因素,也可导致器械折断.
３ 应对措施通过了解镍钛器械的特性,查阅国内外相关文献结合我的临床实际,针对镍钛器械折断的应对措施总结如下:３．１ 术前健康教育操作前,医护人员对患者的健康状况和心理状况进行评估,详细介绍本次治疗目的、过程、治疗费用、操作时间、操作步奏及操作中注意事项,以取得患者配合.配合注意事项如:操作过程中鼻子呼吸,不要摆动头部,如有不适或有其他需求可举左手示意,不能突然闭口,从而消除患者紧张情绪,使其放松心情,积极配合治疗.３．２ 四手操作在根管预备过程中,医护规范熟练的配合,除了可以增加医患的舒适感,同时可以协助医生更好的暴露术野,大大提高了操作效率.减少因操作时间过久,医生疲劳,注意力不集中;以及患者过度紧张等因素引起器械折断.
３．３ 检查器械仔细查看临床上抛弃的镍钛器械,我们会发现每个器械上都有超过一个以上的缺陷,如:器械表面的清洁不彻底、微裂缝、切端的钝化、尖端的解螺旋等.为减少器械在根管内部折断,我们在使用前均应仔细检查每根器械,有些微小的缺陷我们肉眼有时看不见,建议我们用１０倍的放大镜去查看.同时我们也要观察每根器械的弹性和弯曲度怎么样,我们可以用手拿着器械在操作台上预弯,观察器械有无疲劳.
３．４ 了解特性操作医生应全面了解ProTaper器械特性,认真学习其性能,特点以及正确的使用方法.如:ProTaper倡导使用冠根向预备技术,不得跳号使用器械;若遇阻力马上退出,改用根管锉或者小一号器械疏通预备,然后进行下一步预备;在预备过程中尽可能缩短器械在根管内部的时间,器械在根管内要保持转动或者上下移动,避免局部产生过大疲劳.目前,厂家推荐使用器械的力度为“比铅笔书写的力还小”,但是具体并没有一个明确的力度范围,所以操作者的经验也很重要.
３．５ 规范化操作无论根管是否复杂,有无弯曲,均需用不锈钢锉来确保根管路径通畅,才能用镍钛器械进行根管预备.在预备过程中配合使用EDTA,生理盐水和３％ 的双氧水,润滑和交替冲洗根管.减少器械本身与根管内部的摩擦力,以降低器械的折断率.３．６ 正确记录器械使用次数迄今为止机用镍钛器械的安全使用次数及时间尚无定论.有学者认为机用器械预备１０根根管即可丢弃.而使用镍钛器械预备磨牙时,对于器械的磨损是前牙的１２倍.还有学者研究显示镍钛锉中S１的折断率和解螺旋率最高[９],这可能与器械尖端直径太小,受力面积过小,而根管壁对于器械的应力和摩擦力大有关.因此配合护士或医生应详细记录器械的使用次数,使用牙位,以及根管的难易程度.每次治疗前详细查看器械的使用次数,根据根管的难易程度来选择所需器械.如遇弯曲度大,根管钙化不通或根管过度狭窄的牙齿时,我们可以考虑使用新开封的镍钛器械去预备.预备完一次后扔掉,以减少不必要的折断.
３．７ 合理的清洗灭菌预备根管过程中不可避免的有血液和较多的碎屑粘在器械上,如没有及时清理下来.影响灭菌效果的同时,在使用过程中摩擦力过大,容易发生折断.因此在预备根管过程中,每次更换器械时或使用器械后必须对器械进行严格的清洗,消毒.可用酒精棉球对器械在灯光下逆螺纹方向擦拭.对于使用使用过的器械,先用清水冲洗,多酶清洗剂侵泡,浸泡完毕后再用蒸馏水冲洗,然后用过氧化氢等离子体灭菌.避免使用高温高压灭菌.因Chaves等学者研究发现,高温高压消毒对器械本身有很大影响,根管预备器械高温消毒１ 次后扫描电镜显示与消毒前差别不明显,但同样条件连续消毒５次器械折断率提高近７０％.
总之:镍钛器械在提高临床治疗速度与质量的同时,也给我们一些大的挑战.我们应根据镍钛器械的特性,根据已有的经验,合理维护、应用,尽量减少器械的折断.
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论文作者:刘芸 杨文晔通讯作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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