【摘要】目的：探讨影响病案编码员工作能力的原因，并就如何提高其能力展开分析。方法：抽取我院2014年1月—2018年1月期间1300份出院患者病历，分析整理并进行检查，统计病历缺项、准确度情况，分析造成这些问题的原因。结果：1300份病历经检查发现，5份存在患者基本信息缺失或错误、29份存在住院过程信息缺失或错误、37份存在诊疗信息缺失或错误、1份存在费用信息错误的情况。经分析发现，病案编码人员认知态度、编码能力、病案审核机制、管理监督机制是影响病案质量的主要因素。提高病案编码员的工作能力势在必行。结论：端正编码员专业态度，定期或不定期进行核查质控，加强病案专业团队的建设，有效提高病案编码员的工作能力，有效提高病案质量。
【关键词】病案编码员；诊疗信息；工作能力；病案质量
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）12-0381-01
近年来，因医疗纠纷多发，各级医院对于病案管理质量的要求逐渐提高，病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式、标准、规则及要求要与医疗过程保持一致。病案编码员的工作能力是影响病案质量的关键[1]，本次研究以我院2014年1月—2018年1月期间1300份出院患者病历为研究对象，探讨影响病案编码员工作能力的原因，并就如何提高其能力展开分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
抽取我院2014年1月—2018年1月期间1300份出院患者病历，1300份病历为我院内科、外科、儿科、妇科及急诊科等各科室收治病例。
1.2 方法
按照我省病案数据质量评分标准对病历情况进行统计，记录包括患者入院体重、出院体重、病案号、性别、出生日期、年龄、医疗付费方式、健康卡号、姓名、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住处、电话号码、户口地址及邮编、工作单位及地址、联系人姓名、关系、地址及电话号码等基本信息。离院方式、入院时间、出院时间、住院天数、出院科室、再住院计划、入院途径、入院科室、转科情况、医疗机构名称等住院过程信息。出院诊断、诊断编码、手术或操作名称、手术或操作编码、入院病情、病理诊断、病理诊断编码、切口愈合等级、昏迷时间、门诊急诊诊断、门诊急诊编码、麻醉方式、病理号等诊疗信息。总费用、综合医疗服务类费用等费用信息。
2.结果
2.1 病案数据质量问题
1300份病历经检查发现总计105份病案存在问题，其中5份存在患者基本信息缺失或错误、29份存在住院过程信息缺失或错误、70份存在诊疗信息缺失或错误、1份存在费用信息错误的情况。具体如表。
2.2 造成质量问题的原因
经分析发现，病案编码人员认知态度、编码能力、病案审核机制、管理监督机制是影响病案质量的主要因素。
3.讨论
完整、准确的病案是确保统计信息正确的关键，同时也反映了医院的管理水平，直接影响着医疗质量和效率的评估。为保证病案质量，应采用先进的管理理念和方法，树立病案质量管理体系[2]。本次研究结果显示，1300份病历经检查发现总计105份病案存在问题，出错率为8.08%。其中5份存在患者基本信息缺失或错误、29份存在住院过程信息缺失或错误、70份存在诊疗信息缺失或错误、1份存在费用信息错误的情况。经分析发现，病案编码人员认知态度、编码能力、病案审核机制、管理监督机制是影响病案质量的主要因素。
作为完善病历的重要参与者，病案编码员主要负责出院病历疾病与手术操作编码，根据病案首页的诊断、手术名称及病历资料内容给出相应的国际分类编码，同时，做好病案首页信息的录入。提高病案编码人员的工作能力势在必行。首先，编码人员要有专业、端正的态度，每一份病历信息都要做到认真、反复核对，对有问题的病案要及时核查、标注并告知相关负责人[3]。同时，加强业务学习，提高业务水平。其次，针对完整性和准确性问题，要及时做好登记和反馈，定期或不定期开展核查质控，保证病案质量。加强信息同步和系统软件同步的审查，可联合系统软件开发商，对一些能够避免的逻辑问题首先在系统上进行限制，以减少人为错误。最后，要加强病案专业团队的建设，通过开展病案书写培训等方式，从源头上提高病案质量。建立病案质量监督小组，定期或不定期对病案情况进行质量评价，针对人为错误要采取适当的惩罚，促使病案人员能够担起责任[4]。
综上所述，当前病案编码情况还存在很多问题，提高病案编码员的工作能力势在必行。端正编码员专业态度，定期或不定期进行核查质控，加强病案专业团队的建设，有效提高病案编码员的工作能力，有效提高病案质量。
表 病案数据质量问题
【参考文献】
[1]赵学英, 杨冬梅, 王巍, 等.住院病案首页数据编码质量的改进分析[J].中国病案,2016,23(6):4-6.
[2]周婧雅, 赵青, 廖爱民, 等.每月开展病案首页编码质量控制对提高编码质量的效果初探[J].中国病案,2017,16(2):8-11,48.
[3]朱雪花, 邓武成.关于病案编码质量监测的探讨[J].养生保健指南,2017,44(38):229.
[4]曾芳, 金敏, 周维强, 等.病案编码质量监测与分析[J].中国病案,2017,52(1):32-34,112.
论文作者:左志静
论文发表刊物:《医药前沿》2018年4月第12期
论文发表时间:2018/4/24
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