郑亚利 何金花 贾斌 王佰年 刘宏
甘肃省天水市中西医结合医院南院骨伤科 甘肃省天水市 741020
摘要 目的 观察中药灌注内服治疗化脓性关节炎的疗效。方法 自2014年1月到2016年3月期间收治的60例化脓性关节炎病人随机分为观察组30例和对照组30例，对照组：围手术期用7天广谱抗生素，术后引流每500ml生理盐水用0.4g硫酸阿米卡星注射液；研究组：围手术期用自拟化於解毒汤，一日一剂，一日三次，2周为1个疗程，术后引流灌注每500ml生理盐水加20ml血必净注射液。结果 观察组有效率66.3%，显效率29.2%，总有效率95.5%，对照组有效率55.5%，显效率26.6%，总有效率82.1%；显效率与对照组比较，差异不明显，但总有效率与对照组比较差异显著（P<0.01）；结论 中药灌注内服研究组在化脓性关节炎治疗中有显著优势。
关键词 中药 血必净注射液 灌注内服 化脓性关节炎
我们根据课题要求对2014年1月—2016年3月期间临床收治的60例化脓性关节炎病人在同一条件下随机分为观察组30例和对照组30例，分别采用中药灌注内服研究组、西药对照组，观察比较发现，中药灌注内服研究组在化脓性关节炎治疗中有显著优势，具体操作如下：
1.病例选择与方法：
选取本院年龄、性别均无统计学差异诊断为化脓性关节炎的患者60例，全部符合西医诊断标准和中医辨证标准，并能按计划坚持治疗，且未符合下述的排除标准。同时采用随机、双盲、对照的临床研究方法分为中药灌注内服研究组、西药对照组，每组30例。
1.1一般资料
本组共有急性化脓性关节炎患者60例。男37例，女23例；年龄12～56岁。儿童患者15例，平均12.7岁，诱因均为血源性感染。成年患者45例，平均38.5岁，外伤后感染33例，邻近组织感染引起20例，血源性感染7例。术前细菌培养阳性31例(73.8%)，致病菌分别为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌。术前1d最高体温平均为38.8℃。
1.2诊断标准：
临床诊断参照国家中医药管理局1995年制定《中医病症诊断疗效标准》和中国中医药出版社《中医骨伤科学》（六版）为诊断依据。
1.3症状体征
（1）单关节炎 成人多累及关节，儿童多累及髋关节，其次为踝、肘、腕和肩关节，手足小关节罕见。
（2）炎症表现 关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显。关节液增加，有波动，这在表浅关节如关节更为明显，有髌骨漂浮征。病人常将关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。
（3）中毒症状 起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。
（4）原发感染病 如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。
1.4检查
1.4.1.实验室检查
（1）血常规 白细胞总数升高，中性粒细胞增多。血沉增快，血培养可阳性。
（2）关节滑液检查 宜尽早进行。①滑液为浆液性或脓性，白细胞计数总数常大于50×109/L，中性粒细胞大于80%。②革兰染色可找到细菌。细菌培养阳性，如为阴性，应重作并行厌氧菌培养，同时作药敏试验。
（3）关节镜检查 可直接观察关节腔结构，采取滑液或组织检查。
1.4.2.X线检查
X线检查时，在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象。如关节面软骨有破坏，则关节间隙变窄。有时可并发骨骺滑脱或病理性脱位。较晚期，关节面软骨下骨呈反应性增生，骨质硬化，密度增加。最后关节软骨完全溶解，关节间隙消失，呈骨性或纤维性强直，或并发病理性脱位。
1.4.3纳入标准
（1）符合以上诊断标准，愿意接受本法治疗者；（2）无严重合并症；辩证初期呈热毒内盛，晚期呈余毒未消，气血两虚者。（3）病情较重，但年老体弱但能耐受手术者。
2.方法
2.1.1设备及器械
关节灌注冲洗系统由本科自行设计并制作。
2.1.2手术方法
麻醉满意后，常规消毒和铺巾。扎好气囊止血带备用。取感染关节标准入路，依次切开皮肤皮下组织直达病灶，可见脓苔及坏死组织，滑膜充血水肿，表面坏死物附着，比较典型处采取滑膜组织送病理活检。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆检查完毕后止血带充气，压力为600mmHg。用刨削器依次行内、外侧关节间隙清创。清创时首先清除各个腔室内的脓液、坏死组织、粘连条索、纤维蛋白凝结块以及覆盖在关节软骨面上的纤维蛋白层，刨除水肿的滑膜，包括相应部位的滑膜下脂肪层，直至有丰富渗血的关节囊纤维层露出，清创结束后用生理盐水冲洗。然后经上外侧入路放置l根用输液器自制的引流管，经下内侧入路穿出关节腔，缝合各入路切口。再用含血必净注射液20ml的盐水约500ml从引流管上端冲洗关节腔，见引流管下端引流通畅，引流液清晰，用弹力绷带加压包扎，术后维持关节功能位。
2.1.3中药灌注
术后每天用生理盐水3000～5000ml持续关节腔灌注冲洗，在每500 ml生理盐水中加入血必净注射液20ml。持续灌注冲洗引流7～10d。患者无发热，局部无红肿，关节疼痛消失，引流液转清及细菌培养阴性后，停止冲洗，关闭入水管，改单纯负压吸引引流管，负压吸引3d后拔除。拔管后行关节主、被动屈伸训练。活动量由小逐渐增大，直至达到关节活动正常范围。
2.2.内服中药
2.2.1中药化於解毒汤加减：
处方组成：太子参9克、当归9克、 生黄芪15克、白芨9克、皂角刺9克、升麻6克、穿山甲（炒，研）9克、甘草各6克、银花15克、地丁15克、公英15克、天葵15g
用法用量：用水600毫升，煎至200毫升。病在上肢关节，先饮煮酒适量，后热服此药；病在下肢关节，先服药，后饮酒；分温饭后服用，一日一剂，一日三次，1～2周为1个疗程。
2.2.2研究方法
对照组：围手术期用7天广谱抗生素，术后引流每500ml生理盐水用0.4g硫酸阿米卡星注射液；
研究组：围手术期用自拟化於解毒汤，用水600毫升，煎至200毫升。一日一剂，一日三次，2周为1个疗程。术后引流灌注每500ml生理盐水用20ml血必净注射液。
2. 3 疗效评定标准：
有效：红肿热痛消退，无脓性分泌物，伤口愈合，无遗留关节畸形，或有不同程度关节畸形遗留，但无活动不适感，ESR＜20mm/h，CRP＜8mg/l.细菌培养阴性。
显效：红肿热痛基本消退，有极少量脓性分泌物，伤口基本愈合，无遗留关节畸形，或有不同程度关节畸形遗留，但无活动不适感，ESR＜25mm/h，细菌培养可疑。
无效：红肿热痛无消退，仍有脓性分泌物，伤口愈合不佳，有不同程度关节畸形遗留，但无活动不适感，ESR，CRP无明显改善，X线检查时关节面软骨有破坏。
3 疗效分析
3.1疗效观察统计表
将所有数据输入临床医学统计学软件，用“两样本均数差别T检验”系统分组比较观察组和对照组在治疗各类化脓性关节炎时红肿热痛无消退、脓性分泌物的多少、伤口愈合情况，关节功能的恢复，ESR，CRP的改善，关节面软骨破坏情况6项指标改善程度。最后求出所有病例的有效率进行差异性比较。观察组有效率66.3%，显效率29.2%，总有效率95.5%，对照组有效率55.5%，显效率26.6%，总有效率82.1%；显效率与对照组比较，差异不明显，但总有效率与对照组比较差异显著（P<0.01）
3.2结果
患者一般都术后1天内体温下降，3天左右恢复正常，术后2周切口均获临床愈合，无窦道形成，关节功能恢复正常。全部病例随访一年，无1例复发。结论: 中药灌注内服研究组在化脓性关节炎治疗中有显著优势。
4讨论
化脓性关节炎是一种由化脓性细菌直接感染，引起关节破坏及功能丧失的关节炎。【1】匡凌浩等认为在感染过程中，脓细胞释放的溶酶体以关节软骨为主的组织结构造成破坏，在软骨表面凝聚的纤维蛋白层会阻碍软骨吸取营养，关节内和关节周围会出现严重的纤维粘连，即使最终能够控制感染，关节往往已经病废。Morrey提出急性化脓性关节炎处理三原则【2】：1.关节充分引流；2.给予足量敏感抗生素；3.关节制动于功能位。因此关节引流灌注及清理病灶、修复破坏关节面就显得尤为重要。我们用中药灌注恰有利于高浓度药液在关节腔内扩散，药液能够流经关节的各部位，灌注冲洗中用的血必净注射液具有抗菌消炎、清热解毒的作用，其中红花、赤芍、川芎、丹参、当归是传统的医用中草药，具有化於解毒作用。
化脓性关节炎的发病机制是机体正气不足，邪毒雍滞关节所致。蒋位庄等将其分为三期：1.初期：清热解毒，利湿化瘀；2.酿脓期：清热解毒，凉血利湿；3.脓溃期：初溃托里透脓，已溃补气益血。我们在灌注的同时应用太子参、甘草、当归、生黄芪补气益血，皂角刺、穿山甲、升麻托里透脓，并用银花、地丁、公英、地丁凉血利湿，清热解毒，诸药合用共凑扶正祛邪之功，正合本病病机法理。
总之，本研究结果说明，中药灌注内服可有效早期治疗化脓性关节炎。
【参考文献】
【1】匡凌浩、孙亚伟等. 关节镜早期治疗化脓性膝关节炎【J】.中国内镜杂志. 2007. 2（1）：12-13
【2】Morrey . BF . Peterson HA: Hematogenous pyogenic Osteomyelitis . in children . orthop clin Morth Am 1975. 6 : 935
论文作者:郑亚利 何金花 贾斌 王佰年 刘宏
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/30
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