周学会
（贵州省肿瘤医院手术室 贵州 贵阳 550000）
【摘要】 目的：总结腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合经验。方法：分析82例腹腔镜下行直肠癌根治术的病例资料，根据不同患者的病情和体重，采取安全舒适的截石位，选取12～14mmHg气腹压力，充分准备好腔内闭合器和吻合器，及时擦拭镜头保持清晰视野，密切配合手术，总结配合经验。结果82例病人均顺利完成手术，没出现压疮、神经损伤、吻合口瘘、电刀灼伤等并发症，手术创伤小，术中出血少，患者下床早，术后恢复快。结论：腹腔镜直肠癌根治术属微创手术，护士除了熟悉解剖结构、手术步骤及配合要点以外，还应具备较强的应急能力，以便发生意外时改变手术方式，同时应熟练掌握腹腔镜器械的性能、用途，术中做到快速准确地传递。充分的术前准备，熟练的术中配合及病情观察，特别是合理的体位摆放和人工气腹压力的控制是保证手术顺利进行的关键。
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）20-0274-02
腹腔镜手术与传统开腹手术相比，具有创伤小、组织器官生理功能干扰小、术后疼痛轻、可早期恢复活动、胃肠功能恢复快、住院时间短、手术瘢痕小等优点，使术者对组织及器官观察更加清晰直观[2]，加之使用超声刀及腔内切割缝合器，较传统手术出血更少，视野清晰，操作更方便，近期疗效满意有广阔的应用前景。2014年2月至2014年12月我院共实施腹腔镜下直肠癌根治术82例，效果良好，现将手术护理配合介绍如下。
1.临床资料
本组患者82例，男65例，女17例，年龄42～76岁，平均62.1岁，其中Dixou术式70例，Miles术式12例。术前均经病理确诊，肿瘤距肛缘2～13cm，无手术禁忌证。在全麻插管下手术，手术时间3～6h，术中顺利，术后均安返病房。
2.术前准备
2.1 患者准备
手术前一日访视患者，由巡回护士或洗手护士携术前访视单到病房阅读病历，了解患者病情和各项辅助检查，结肠镜检查结果，确定病变部位及可能实施的术式。首先向患者讲解微创手术的优越性，并介绍手术方式、麻醉方法及注意事项。告知患者及家属术后可能有腹胀、胃部不适、肩部酸痛等并发症，属于正常现象，随着时间推移，不适会自动消失。其次了解患者的心理需求及存在的顾虑，有针对性地给予耐心解释和开导，减少患者恐惧心理，以取得患者及家属理解和配合
2.2 环境准备
术前1h打开紫外线循环风开关，调节室温在22℃～25℃之间，湿度50%～60%。选择无菌或清洁手术间，手术宜在光线较暗且较大的手术间进行。
2.3 器械准备及仪器准备
2.3.1一般器械及敷料包 开腹常规器械及物品一套、直肠腔镜器械、30度高清奥林巴斯连体镜一套。另备中单、直肠特殊、18号切口保护圈、伤口贴等。
2.3.2特殊物品 高频电刀刀头、长超声刀、一次性圆形吻合器、腔内切割闭合器、外科夹及钳。
2.3.3仪器准备 术前一天检查内镜摄像系统，气腹机，冷光源，超声刀，高频电刀，吸引器等仪器功能是否完好。
3.术中配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1协助麻醉 患者进入手术间后，由麻醉医师主持与手术医生及巡回护士三方共同认真核对病人信息，确定无误后在《手术安全核对表》上签字确认，将患者安全移至手术床上妥善固定后，立即给予事先备好的暖背保暖，根据麻醉医师及手术要求，建立静脉通路。协助麻醉医师完成静脉给药、气管插管、动脉有创监测等操作，妥善连接各输液管道,保证术中输液通畅。
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3.1.2安置体位 麻醉生效后，患者取改良截石位，头低足高15～20°，右前倾约10～15°。摆好的手术体位应为大腿与躯体于同一平面，便于主刀医师操作和避免器械与大腿碰撞，把各种仪器摆放于适当位置，并配合器械护士正确连接腹腔镜镜头、气腹导管、光导纤维、电凝线、吸引气导管等。确认连接无误后开机，根据需要调节二氧化碳流量（维持腹内压12～14mmHg）、光源亮度、电凝大小(30w～60w)，电刀调至所需大小。
3.2 器械护士配合
3.2.1器械准备 器械护士提前15～20min洗手上台，建立无菌台，与巡回护士一起一对一的认真清点台上器械、缝针、敷料、螺丝、小帽等。导光束、内镜及镜头很精细贵重，在手术过程中要注意保护，传递时动作轻柔，避免与其他器械碰撞，注意勿将导光束弯曲成锐角，以免折断。
3.2.2建立气腹 常规腹部、会阴部消毒铺单后，器械护士协助助手将各种导管、镜头、超声刀分别固定于手术台上，并递予巡回护士分别接到各种仪器上，检测其功能。递予术者两把布巾钳，提起脐部两侧皮肤用11号尖刀在脐上10mm小孔进腹腔镜，右下腹12mm为主操作孔，脐右侧方5mm孔作为辅助操作孔，脐左侧方经腹直肌10mm孔作为第二辅助操作孔，下腹正中5mm孔作为第三辅助操作孔，建立气腹。气腹机向腹腔注入二氧化碳气体，腹腔内压维持12～14mmHg。
3.2.3腹腔镜下操作配合 根据医生需要分别递给抓钳、分离钳（或游离钳）、超声刀，协助医生完成病变部位的分离、切割等，术者用超声刀分离侧腹膜、后腹膜，分离出肠系膜下动脉、静脉，当需切断肠系膜血管时提前备好生物夹，切断直肠或乙状结肠时要提前准备好腔镜下直线型切割缝合器。游离好直肠、乙状结肠系膜，显露保护输尿管。洗手护士检查一次性切割缝合器闭合情况，保证手术顺利进行。手术根据个体不同情况采取不同术式：（1）Dixon式：向下游离直肠，至肿瘤下方2～5cm，扩大右下方穿刺孔成斜切口，无菌塑料袋保护切口，将病变肠段取出体外完成肠段切除。近端结肠置入吻合器蘑菇头，荷包缝合后放回腹腔，经肛门置入圆形吻合器与蘑菇头接合，行乙状结肠直肠端端吻合，盆腔放置引流管。（2）Miles式：超声刀游离乙状结肠及直肠至盆底，切断肠系膜血管及乙状结肠，从左下腹做圆形切口行人工肛门造瘘术，会阴部手术按传统方法进行。在腹腔镜视野下将直肠肿块连同直肠一同经会阴部切除，在标本取出后，于会阴部放置两颗28号引流管作盆腔引流。术中注意无瘤操作，将接触过肠腔或肿瘤的器械与其他器械分开放置，不再使用，防止肿瘤医源扩散。手术结束，用温蒸馏水冲洗腹腔，见术野无活动性出血。为防止肿瘤种植转移，行术中区域性缓释化疗，于盆底置入氟尿嘧啶植入剂6～8支。与巡回护士核对手术用物无误后，关闭小切口。在拔除最后一个穿刺器时，将腹内残留气体放尽，以减少患者由于过高腹内压造成的不适或引起麻痹性肠梗阻。
4.体会
4.1 腹腔镜设备较贵重，器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞。要保护好导光束及镜头，防止落地，导光束要自然盘放打圈勿太小，以免折断。镜面不能碰撞受压，以防损坏。使用后要立即用湿纱布擦净钳端的血痂，保证术中医师的使用效果及术后器械的清洗效果与消毒质量。
4.2 术中使用仪器设备较多，参与手术的护理人员要术前要掌握各仪器设备的操作规程及注意事项，准确无误地连接和调节各仪器的参数。手术配合过程中，器械护士要集中注意力，与手术医师默契配合，及时提供术中所需的器械及物品。根据手术医生要求，调整手术间照明亮度及主机光源亮度。
4.3 手术过程中，由于体腔和体外的温差使得进入腹腔的镜头容易起雾影响清晰度，故镜头进入腹腔前需用碘伏纱布擦拭镜头。
4.4 做好并发症的监护和预防，如术中损伤血管、肠壁撕裂、吻合器漏等，需中转开腹手术时，要立即准备配合医生抢救。
4.5 术中备一块湿纱布擦拭刀头。必要时把刀头浸在放有纱布的生理盐水小碗内的温水中，快档激发刀头并轻轻抖动5～10秒，使刀头里的组织、糊痂和血块冲出，并用干纱布清洁擦干。使用过程中避免手柄线扭曲、打折。术中若需同时使用电刀，需间隔3～5秒，避免与超声刀相互干扰。
4.6 洗手护士必须严格执行无菌技术操作，熟悉手术的每一步骤，准确无误地传递每一件腹腔镜专用器械，腹腔镜专用器械均为杆细柄长器械，如传递失误或管理不当，极易碰撞造成污染或损伤。
4.7 术中严密监测患者的生命体征及血氧饱和度，确保病人处于功能位，防止受压；并注意电刀负极板的粘贴，防止身体与手术床、器械台的金属部分接触，以防电灼伤。
腹腔镜直肠癌手术对医护人员的要求非常高，要加强手术护士基本功训练。经验积累尤其重要，最好是固定的巡回护士和器械护士；加强对手术室护士职业技能的训练，做到术前讨论、术中配合、术后总结，不断完善腹腔镜手术的规范化，提高手术室护理人员的技术水平。
【参考文献】
[1]张玉青，杜晓红，李艳军。腹腔镜下甲状腺次全切除术的手术配合[J].中华护理杂志，2008，43(9):837-838.
[2]陶凯雄，王国斌，卢晓明等，腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用的研究[J].腹腔镜外科杂志，2005，10(4):226-229.
[3]孟原，马彦生，康敬辉。腹腔镜下直肠癌全系膜切除拖出式吻合8例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8(2):147-148.
[4]黄石川，游志坚，梁子君等，腹腔镜结直肠肿瘤手术38例报告[J].中国普外基础与临床.
[5]王东亚，付晓，刘涛，超声刀在普外科腹腔镜手术中的应用体会[J].实用医学杂志，2003，20（3）：170.
论文作者:周学会
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第20期
论文发表时间:2016/7/29
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