（成都中医药大学 四川 成都 610075）
【关键词】便秘；治疗；温阳化瘀行滞；综述
【中图分类号】R256.35 【文献标识码】A 【文章编号】1003-5028（2015）5-0017-02
结肠慢传输型便秘（slow transit constipation ,STC）或称运动迟缓型便秘（delayed motor constipation ,DMC）是指结肠的传输功能障碍，肠内容物传输缓慢引起的便秘。主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力[1]。病因不清，症状顽固。指检时无粪便或触及坚硬粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常。其病因在于结肠运动障碍，结肠将内容物推进速度减慢或结肠收缩无力，本类型便秘无任何解剖学和器质性病变，动物研究发现应用刺激性泻药在治疗便秘时，尤其在长期大量应用时可造成结肠神经丛、间质细胞甚至平滑肌发生破坏甚至消失，最终导致结肠蠕动明显减弱或消失[2]，故不宜久用。
中医认为，饮食入胃，经过脾胃的运化，吸收其精华之后，所剩糟粕，最后由大肠传送而出，即为大便[3]。便秘的基本病变属大肠传导失常，病位主要在大肠，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑功能失调有关[4]。如胃肠过热，津液耗伤，则肠失濡润；肺脾气虚，则大肠无力传导；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；肾阴不足，则局道失润；肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通，故而影响大肠传导，发为本病。临床上阳虚便秘、气滞便秘、血瘀便秘最为常见,多夹杂出现，总的病机是脾肾阳虚、气滞血瘀。现笔者就用温阳、化瘀、行滞的方法调整肺、脾、肝、肾功能而治疗本病来论述。
1 阳虚便秘
脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化水谷精微，须借助肾阳的温煦，肾脏精气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生。脾与肾，后天与先天是相互资生、相互影响的。素体阳虚、脾肾久病、年老体弱或长期使用泻剂耗气伤阳，导致肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳气俱损。脾肾亏虚，阳虚火衰，不能温阳化气而鼓动无力，影响大肠功能，肠腑动气不足，蠕动缓慢，肠道难于传送，可发本病。而慢传输型便秘的胃肠道动力症状与脾肾阳虚关系密切,尤其对年老或禀赋不足的便秘患者, 从脾肾论治不应忽视。此证可辨为脾肾阳虚型便秘，属于本虚标实。尤在泾在《金匮翼?便秘统论》中说：“冷秘者，寒冷之气横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”
针对阳虚型便秘患者，主要采用温阳类中药温阳以助气化。根据杜秋等[5]分析，单味中药以肉苁蓉、当归、生白术、枳壳、升麻、（制）附子频数较高；经方以济川煎、大黄附子汤、附子理中汤、理中汤、半硫丸等频数较高。唐学贵教授善重用肉苁蓉，最大量至50 g，最少量至30g[6]。《本草正义》曰：“肉苁蓉咸味能下降，滑能通肠，以主大便不爽，颇得捷效，且性辛温润，益阴通阳，故通腑而不伤津液，尤独步耳。”结合他本人临床经验要达到以上效果肉从蓉必须重用。具有温补脾肾之阳的方剂济川煎加减对治疗脾肾阳虚型便秘的治疗报道也很多。济川煎及拆方可改善结肠慢传输型模型动物粪便性状，其作用机理与血清SP物质水平升高，以及异常升高的血管活性肠肽降低有关[7]。同时济川煎可湿著增加老龄大鼠小肠组织MTL和SP P 物质( SP)含量，降低生长抑素( SS)水平，使老龄大鼠胃肠蠕动增强，频率加快[8]。史萍慧[9]观察对于确诊了的老年性阳虚便秘的患者采用加减济川煎治疗，临床疗效好，稳定，可显著改善患者便秘症状及生活质量。针灸治疗阳虚便秘也有较好的疗效，杜元灏等[10]通过病谱分析认为：凡是针灸能够直接作用到的部位，治疗效果就越优。故针灸取穴有腹腰病灶部位的天枢、大横、大肠俞，另外还取温补脾肾的足三里、上巨虚、气海、关元、脾俞、肾俞、三焦俞等穴来治疗本病[11]，也能取得良好的疗效，但作用不持久。而陈树华[12]观察火针结合加味济川煎治疗脾肾阳虚型便秘，恰恰弥补了单用针灸的缺点，且用火针作用于上述穴位，则温补脾肾阳气和疏通肠道腑气之力更强，从而达到了起效快，作用持久的目的，提高了疗效。李景远等[13]认为由于肾阳亏虚所致便秘可用右归饮或半硫丸等方加减；临床还可以桑螵蛸散加减，取“利小便而实大便”之意，行补肾固涩小便而助排便之法。丁义江教授也认为便秘与脾、肾关系最为密切, 脾肾阳虚型便秘在临床较为多见, 治疗上用四君子汤加减,[14]遵从《金匮要略》“四季脾旺不受邪”之说以健脾通下，常加用附子、肉桂、干姜、吴茱萸等温阳之药，附子可用到15 g。主要温阳健脾, 不忘补润、理肺、疏肝, 同时结合针灸疗法, 常用穴位有天枢、大横、气海、腹结、大肠俞。偏气虚者加肺俞、脾俞、足三里、长强, 用补法; 偏阳虚者加肾俞、命门、关元, 用温针灸。同时可加刺督脉相关穴位如百会、四神聪、神庭等达到“通督调神的作用。
2 气滞便秘
随着生活节奏的加快，人们的精神压力也越来越大，心理因素成为产生便秘的主要原因之一，精神心理刺激由心而作用于肝，致全身气机紊乱，脏腑功能失调，结直肠传导失常，进而导致便秘的产生。[15]也就是中医所说的肝郁气滞型便秘。现代医学认为心理障碍可通过抑制外周自主神经对结肠的支配引起便秘，还可通过大脑皮层影响下丘脑和植物神经系统使肠管张力减弱，肠管蠕动减慢，而致STC型便秘。[16]中医认为忧思过度，郁思气结，气郁伤脾，脾气不运则气虚而传送无力，或肝失调畅，气机郁滞，气内滞而物不行，或久坐少动，每致气机郁滞，不能调达，而致脾胃升降失常, 大肠传导失职,而发为便秘。正如尤在泾在《金匮翼?便秘统论》说：“气内滞而物不行。” 临床上常以大便不通，焦虑抑郁，嗳气频作，胸胁痞满，苔薄腻为辨证要点。中医注重功能性病变, 强调功能异常是器质性疾病的基础。石寿棠强调: “大凡形质之失宜, 莫不由气行之失序。”肝主疏泄, 调畅气机, 促进脾胃的运化功能。脾胃的升清降浊功能有赖于肝气之调达, 大肠的传导变化作用为胃降浊功能的延伸。《素问?宝命全形论》说:“土得木而达。” 本类便秘辨为气机郁滞型便秘。治疗宜行滞以通便。
针对此症型应以理气开秘法治疗为则。常用：厚朴、枳壳、香附、陈皮、槟榔、木香、桑白皮、杏仁、升麻、柴胡、乌药、砂仁、沉香、皂角、苏叶、大腹皮等。[17] 王子明等[18]通过观察中医传统经方六磨汤对气机郁滞型便秘治疗效果，得出本方能增加气机郁滞型便秘患者的排便次数，改善大便性状。黄晓静[19]通过临床观察认为对于本型便秘，以顺气导滞的六磨汤合疏肝解郁、调和肝脾的祖方四逆散加减治疗明显优于单纯应用六磨汤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆张东岳用宣达散以升清降浊，理气行滞治疗气机郁滞型便秘（药物组成: 紫苏子10g，陈皮12g，前胡10g，莱菔子20g，制半夏12g，肉桂6g，厚朴9g，当归20g，瓜蒌仁20g，枳壳12g，甘草6g，生姜3g）。[20]李景远[13]认为，可用四逆、逍遥等方加以疏泄导便之药，常用药物有：柴胡、薄荷、郁金、香附、川楝子、陈皮、大黄、槟榔等。
3 血瘀便秘
唐容川在论述便秘时说：“有瘀血闭结之证。或失血之后血积未去;或跌打损伤, 内有瘀血, 停积不行, 大便闭结;或时通利仍不多下, 所下之粪又带黑色, 腹中时时刺痛, 口渴发热, 脉带涩像。宜桃仁承气汤治之, 或失笑散加杏仁、桃仁、当归、白芍。”[21] 有学者指出血瘀与便秘二者关系密切, 瘀血阻于肠道则成便秘, 便秘日久又可伴随血瘀, 两者形成一种恶性循环。李国栋教授认为,本病患者病史长,血瘀病理表现不容忽视,且患者多有舌质紫黯,虽无瘀点瘀斑等明显血瘀证候表现,投以活血化瘀之品多收奇效[22]。便秘患者肠道蠕动减慢,粪便在肠内积滞时间过长,压迫肠壁,郁阻肠络,使肠壁血行迟缓涩滞,符合“久病多瘀”、“久病入络”之论。另外,血虚亦是造成血瘀的重要原因,血虚津亏,阴津不足,肠失濡润。其结果既可导致粪便干涩坚硬,阻滞肠壁血络,加重肠壁瘀血,亦可因血虚阴津不足导致脉道空虚,血行不畅,使肠络瘀血更重。临床上还多见气滞兼有血瘀之象, 则应气血并治, 化瘀行滞，使气血流畅则大便自调。血与气的关系非常密切, 气的范围较广, 血的范围较窄, 古代医家大都强调气的作用, 认为血不自行, 赖气以运行, 气有病, 则血也随之发病。是《医学入门》 中调强了血的病理作用: “ 人皆知百病生于气, 而不知血为百病之始也。” 实际上, 血病也可导致气病《血证论。吐血篇》说:“血瘀亦气滞” 。可见, 血瘀阻于肠道之间则易致肠道气机运行不畅, 最终导致便秘。[23]
谢钧等[24]观察用益气化瘀法治疗STC60例，疗效好，且无副作用。华英等[25]在治疗中风病久，血运不畅，瘀阻肠络而致血瘀型便秘有丰富经验，将其分为气滞血瘀、气虚血瘀、阴虚血瘀型便秘，治疗用活血化瘀药临证加减，如桃仁、红花、赤芍、牛膝、鳖甲等，中病即止，以免伤正。现代药理学研究, 桃仁、丹参、红花、赤芍、当归等, 能够通过改善局部血液循环, 增加血液动力, 降低毛细血管通透性, 而且桃仁、当归具有排便作用[ 26] , 丹参有活血化瘀、推陈出新之功, 能使气机升降有序, 气行津布, 阴血自足, 便秘可愈。可见,活血化瘀药可使肠道血供改善, 肠粘膜营养增加, 提高神经末梢感受器的敏感性和肠粘膜的应急能力,起到养血润燥, 抑制凝血, 增强肠蠕动效果。李国栋教授治疗血瘀致秘临证常用当归、生地黄、川芎、赤芍、桃仁、何首乌、白术等品。[22]李军教授认为血瘀便秘可分为气滞血瘀、气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀、痰滞血瘀、肝热血瘀、胃热血瘀、血虚血瘀、毒滞血瘀等型，李军教授从血瘀论治便秘根据形成病因分型治疗，均配以桃仁、当归、丹参、川芎、红花等活血化瘀之品而解决根本问题, 提高疗效。[27]
4 讨论
关于STC的治疗，弄清病因病机是关键，但多数患者的病因病机并不是单一的，常是错综复杂的，综观STC研究报道，脾肾阳虚、气滞血瘀是其发病的总的病因病机，据此，医生从温阳化瘀行滞入手, 以扶正为主, 兼以祛邪，常获佳效。但每位患者又会有不同的侧重，所以临床上要注意兼顾。
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作者简介：
刘洋，女，（1990-），学历；硕士在读，专业；中医外科（中医药对肛肠疾病的研究）。
论文作者:刘洋,贺平（通讯作者）
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/10
标签：结肠论文; 大肠论文; 气机论文; 桃仁论文; 针灸论文; 当归论文; 活血化瘀论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;