山东省安丘市人民医院 262100
【摘 要】目的：降低重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者的死亡率。方法：我院采用标准去骨瓣手术治疗重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者38例，并加强院前急救、术前抢救，及时手术。术后综合治疗。结果：死亡率为53%。结论：充分认识术前抢救的重要性，给予积极有效的手术治疗是关键，术后管理是有力保障。
【关键词】重度颅脑外伤；标准大骨瓣术；双侧瞳孔散大；死亡率
【中图分类号】R821.3+6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-389-01
我院采用标准去骨瓣手术治疗重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者，经加强院前急救、术前抢救，及时手术、术后综合治疗，效果显著，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
我院于收治并手术治疗的重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者38例，其中，男性29例，女性9例，年龄12～67岁，平均38.5岁。致伤原因：交通事故20例、坠落伤8例、其他10例。根据GCS 计分：特重型（3～5分）31例；重型（6～8分）7例。患者入院时双侧瞳孔散大时间<30 min 15例，30~60 min 15例，>60 min 8例。合并伤：合并四肢骨折20例，合并血气胸3例，合并肝脾损伤5例。
1.2诊疗方法
接诊患者在现场要尽快做出诊断评估，保持呼吸道通畅，维持血液循环。途中观察意识、瞳孔的变化，入院后及时查头颅CT、必要辅助检查，请相关科室会诊，处理合并伤，使用20%甘露醇针250 ml、速尿40 mg快速静滴。剃头、留血样、查心电图。术前30 min静滴抗生素，通知手术室行标准大骨瓣减压术。术后用纳洛酮促醒、甘露醇、速尿脱水、三代头孢预防感染、苯巴比妥预防癫痫、尼莫地平预防脑血管痉挛、奥美拉挫预防应激性溃疡、氨基酸脂肪乳加强营养、维持水电解质平衡。病情稳定后，行针灸理疗。
2结果
共38例，其中单纯去骨瓣减压术7例，血肿清除去骨瓣减压11例，脑挫裂伤清除去骨瓣减压20例，死亡20例，死亡率约为53%，其中双侧瞳孔散大<30 min 15例，死亡5例；30~60 min 15例，死亡8例；<60 min 8例，死亡7例。
3讨论
近几年来，由于现代交通和建筑业的日益繁忙，重度颅脑损伤患者不断增多，其致残率和死亡率都很高，因此如何抢救重型颅脑损伤患者，降低死亡率，提高存活者的生活质量是当前神经外科领域中的一个重要课题。
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3.1早期处理
3.1.1院前急救重度颅脑损伤患者院前进行及时有效的抢救，为手术成功创造有利的条件。首先要保持患者呼吸道通畅，因为此类患者已失去自我救助能力造成呼吸道阻塞。呼吸道完全阻塞可窒息致死，不完全阻塞可因低氧而加重脑组织的损害，使颅内压增高，病情更趋严重。其次，维持有效的血液循环，单纯的颅脑外伤后出现低血压通常是短暂的（<3 min）若患者出现休克状态，多是颅脑开放伤或身体其他部位合并伤的缘故，应积极处理合并伤。
3.1.2术前抢救实验研究表明双侧瞳孔散大持续90 min，是接近意识不可逆的极限；持续3 h是接近呼吸不可逆的时间极限。因此对于此类患者如何缩短术前各项准备工作的时间以尽快手术，阻断因颅内压升高导致的不可逆的继发性脑损害，是我们神经外科同仁今后值得重视的问题。
3.2手术治疗
标准大骨瓣术：切口起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向上向后于顶结节后方3 cm延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额发际，部分额叶损伤严重者可延伸至眉间，顶部骨瓣距同侧中线2 cm形成骨窗约10 cm×16 cm.常规咬除蝶骨嵴，骨窗下缘应平中颅凹底，放射状切开硬脑膜充分减压，清除血肿及失活脑组织，彻底止血，骨缘四周硬膜悬吊，去骨瓣后应予硬脑减张缝合，使用肌膜或硬膜补片。做到骨瓣“足够大”、“足够靠前”、“足够低”。对于双额叶脑挫伤或血肿、急性脑肿胀者，笔者主张行双侧大骨瓣减压，在清除血肿后使脑疝复位，大量积液从幕下向上涌出是脑疝复位的标志。对于弥漫性脑肿胀脑池消失，变小，中线无明显移位者，笔者亦主张双侧标准大骨瓣减压，以缓解颅内高压。
3.3影响预后因素
双侧瞳孔散大时间对预后的影响，凡伤后双侧瞳孔散大速度愈快，持续时间愈长，患者死亡率愈高。Cohen等研究表明同侧瞳孔散大与预后不良并不相关，如果在散大后70 min内及时手术，瞳孔是可以恢复的，而对侧瞳孔散大和双侧瞳孔散大则提示死亡率高。笔者体会：无低血压患者迅速给予20%甘露醇250 ml、速尿40 mg静注后原发伤对侧瞳孔缩小提示预后较好，广泛脑挫伤弥漫性轴索损伤，所致双侧瞳孔散大预后极差。单纯颅内血肿尤其是硬膜外血肿，手术效果较好，且原发昏迷不深，意识逐渐加深的患者，及时手术，生存质量较高。脑池对愈后的影响，脑池主要指四叠体池、环池、脚间池、尤以四叠底池更为明显，脑池全部或部分存在着，患者存活率高，中线偏移>1 cm，提示预后差.合并伤对预后的影响；积极同其他科室会诊处理合并伤，术前存在低血压、低氧血症的患者预后差。
3.4术后管理
加强术后管理，积极控制和预防并发症的发生。尽早复查脑CT，了解颅内情况。
总而言之，重度颅脑伤双侧瞳孔散大救治关键是从救治现场开始，各科统一协作，建立重度颅脑损伤的救治绿色通道，争取时间进行手术治疗，加强术后ICU病房管理，从而挽救更多重危患者的生命，提高其生存质量。充分认识术前抢救的重要性，它是患者生存与否的前题，积极有效手术治疗是关键。术后管理是有力保障。
论文作者:王勇,王惠
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/24
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