甘肃省兰州市榆中县中医院 甘肃省 兰州市 榆中县 730100
【摘要】目的：探讨经皮椎体成形术( PVP) 治疗老年骨质疏松椎体脆性骨折( OVCFs) 术后邻近椎体骨折的相关危险因素。方法：回顾性分析行 PVP 治疗的 OVCFs 患者年龄、性别、体质量指数( BMI) 、术前腰椎骨密度、术前视觉模拟评分( VAS) 、Oswestry 功能障碍指数( ODI) 评分、骨代谢指标、手术入路、麻醉方式、骨水泥注射量、骨水泥渗漏情况及术后抗骨质疏松治疗等情况。将上述指标作为可能相关因素纳入 Lo-gistic 回归分析研究得出术后邻近椎体骨折的相关危险因素。结果： 150 例老年 OVCFs 患者中术后发生相邻椎体骨折 30 例。单因素分析结果显示术后发生相邻椎体骨折与吸烟史、术中骨水泥使用剂量、椎间盘骨水泥渗漏、术后未行抗骨质疏松治疗显著相关(p<0.05))，而与年龄、性别、病程、手术入路、麻醉方式等无相关性(p>0.05)。结论：老年 OCVFs 患者 PVP 术后发生邻近椎体骨折的独立危险因素包括吸烟史，骨水泥使用量，骨水泥渗漏及抗骨质疏松治疗史。
【关键词】 骨质疏松；经皮椎体成形术；椎体骨折
经皮椎体成形术( PVP) 作为微创脊柱外科领域的新技术，可以有效治疗老年骨质疏松性椎体脆性骨折( OVCFs) 导致的腰背部顽固性疼痛。随访研究显示 PVP 术后往往伴随着相邻椎体骨折或其他椎体骨折等问题，从而显著影响中远期疗效 。本文旨在探讨 PVP 术后发生邻近椎体骨折的相关危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014 年 9 月至 2017 年 6 月我院行 PVP 治疗的 OVCFs 患者 150 例。年龄 60 ～ 87( 平均 71. 9) 岁。术后随访6 ～ 36( 平均 16. 8) 个月，根据术后是否发生相邻椎体骨折分为相邻椎体骨折组 ( A 组) 和无相邻椎体骨折组 ( B 组) 。A 组 50 例( 共 56 个邻近椎体发生骨折。其中 38 例为相邻椎体骨折，18 例为远处椎体骨折) ，男 18 例，女 32 例; 年龄 62 ～ 87 岁。B 组 100 例，其中男 46 例，女 54 例； 年龄 60 ～ 85 岁。
纳入标准: ①初诊时存在明显的腰背部疼痛及局部棘突压痛、叩击痛阳性，无脊髓、神经根受压症状; ②全脊柱侧位片提示存在椎体压缩性改变，磁共振成像( MＲI) 提示为新鲜骨折，位置与临床表现提示一致; ③双能 X 线吸收法检测腰椎骨密度证实存在骨质疏松。排除标准: ①继发性骨质疏松; ②骨折椎体椎弓根断裂，后壁缺损或碎骨片突入椎管压迫脊髓; ③转移性骨肿瘤等其他系统恶性肿瘤; ④既往有腰椎外伤及手术史; ⑤类固醇类药物长期使用史; ⑥有椎体生长发育障碍及异常。
1.2 观察数据
观察指标包括: ①基线特征指标: 年龄、性别、体质量指数( BMI) 、术前腰椎骨密度( BMD) 及术前视觉模拟评分( VAS) 、Oswestry 功能障碍指数( ODI) 评分等; ②术前相关指标: 个人史、既往病史、骨代谢相关指标及术前椎体压缩程度等; ③手术相关指标: 手术入路( 单侧或双侧) 、麻醉方式、骨水泥注射量、骨水泥渗漏情况及术后抗骨质疏松治疗等共 17 项。术前腰椎 BMD 用美国 LUNAＲ 公司生产的 DPX-l 型双能 X 线骨密度仪分别测量 L2、L3、L4 椎体，取其平均值，并计算相应 T值。术中麻醉方式分为全身麻醉和局部浸润麻醉。手术入路根据术中椎体压缩程度分为双侧和单侧椎弓根入路。PVP 手术全过程在 C 型臂 X 线机监视下进行，便于调整穿刺针位置及深度，及时发现骨水泥渗漏。骨水泥的注射量依据 OVCFs 患者骨质疏松程度、椎体大小、椎体压缩程度等情况而定。患者术后第 3、6、12、24 个月复诊测定血钙、磷、降钙素、甲状旁腺激素、2，5-羟维生素 D 等相关骨代谢生化指标。
1. 3 统计学方法
应用 SPSS17. 0 统计软件进行 t 检验、χ2 检验、单因素 Logistic 回归分析。
2结果
2.1两组一般资料比较 见表 1、表 2、表 3。
两组性别、年龄、高、BMI、病程、术前 VAS /ODI 评分、个人史及既往病史、骨代谢相关指标、术前椎体压缩程度、骨折椎体数、手术入路( 单侧或双侧) 、麻醉方式均无统计学差异( P ＞ 0. 05) ，而 BMD、吸烟史、术中骨水泥注入剂量、骨水泥椎间盘渗漏率及术后有无行抗骨质疏松治疗差异显著( P ＜ 0. 05) 。
表一 两组术前基线特征对比（x± s）
表2： PVP 术后相邻椎体骨折的可能术前相关因素( x ± s)
表三 多因素 Logistic 回归分析结果
3 讨论
OVCF 作为老年骨质疏松患者常见的临床并发症，常引起腰背部剧烈顽固性的疼痛，严重影响患者的生活质量。PVP 可以在恢复椎体高度的同时，有效缓解该类患者的疼痛症状，从而带来生活质量的极大改善。然而随着这一技术的深入开展术后邻近椎体骨折的发生日益引起重视。目前 关于PVP 术后邻近椎体骨折的发生机制和危险因素仍然存在争议，除患者基础体质特征外，手术椎体的压缩程度、术后椎体高度的恢复情况、术中骨水泥的注射量、椎体布散情况及其是否存在椎间盘渗漏都可能影响邻近椎体的力学状态导致骨折。既往研究显示吸烟可以减少 BMD 并且增加骨折发生的风险，其中吸烟史越长，骨折发生的风险就越高。Baheiraei等 通过对 90 例吸烟老年人群的 BMD 及其与骨折的发生关系的研究，结果发现有吸烟史的老年人骨强度相对同年龄组正常人群明显降低，脊柱骨折发生率增加 1. 3 倍。
吸烟造成骨皮质厚度减小 从而造成邻近椎体骨强度的降低。PVP 术中通过注入合适的骨水泥量，可以在恢复椎体高度的同时增加椎体的强度和刚度，其椎体刚度、强度的恢复不仅与骨水泥注入量有关 且与骨水泥的布散率相关。但 Watts等 的研究同时表明大剂量骨水泥注入会造成手术椎体和邻近节段椎体巨大的刚度级差，从而导致相邻椎体的应变和应力增加，增加发生骨折的风险。建议在行 PVP 操作时，应结合患者椎体大小、压缩程度等情况，在恢复椎体刚度和强度的同时尽可能采取小剂量的骨水泥注入方案。PVP 术中注入的骨水泥可通过椎体的静脉回流丛和骨折裂缝向椎间盘渗漏 。渗入的骨水泥可以导致椎间盘持久性高应力和细胞渗透功能减退，加速终板的损伤和纤维环的退变，椎间盘吸收负荷分散应力的作用减弱，从而导致术后椎体骨折的风险增加。
Chen 等通过对 106 例行 PVP 患者术后 2 年的随访发现，骨水泥渗漏至椎间盘与未发生渗漏者术后出现邻近椎体骨折的发生率有明显差异。Lin 等通过对38 例术后发现骨水泥椎间盘渗漏的 PVP 患者临床资料的回顾性分析，亦认为骨水泥椎间盘渗漏可明显增加术后相邻椎体骨折的风险。
4参考文献
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论文作者:马廷军
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月上第23期
论文发表时间:2018/3/13
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