四川省南充市中心医院 四川南充 637001
自体动静脉内瘘是维持性血透患者的生命线。但是有部分病人，如老年人、肥胖病人及糖尿病病人等，由于血管弹性差，静脉纤细、缺短、闭塞及脆性增强等因素。难以建立理想的自体血管内瘘。故需进行人造血管移植建立动静脉内瘘（AVG）。人造血管由膨体聚四氟乙烯（PTFE）制成，具有组织相容性好，长期通畅率高，血流量大，口径和长度可任意选择，能反复穿刺，使用时间长等优点。但由于人造血管管壁纤维受损后不能修复（无再生能力），价格昂贵，手术难度高，术后又易发生血清性水肿等【1】。因此，人造血管的护理，对延长瘘管的使用寿命就显得非常重要。我院从2009年至今，对维持性血透患者人造血管内瘘实施相应的护理，取得满意的效果。
1.临床资料
晚期尿毒症患者6例，均为女性，原发病为糖尿病肾病尿毒症2例，高血压肾病尿毒症4例，其中肥胖者1例。年龄43—76岁，每周透析3次，每次4 h。手术方式均为上臂肱动脉与正中静脉“U”型吻合术。1例血栓形成，溶栓无效后经取栓、球囊扩张治疗，内瘘血流恢复。
2 护理体会
2．1穿刺时机 人造血管理论上可在术后立即使用，但术后2周内术肢都有明显水肿，且人造血管2—4周才能与周围组织愈合，新的血管内膜才逐渐形成，6—8周肿胀才完全消退，人造血管轮廓才变得清晰。过早使用易出现移植物压缩、吻合口狭窄、出血、感染及血栓形成【2】。因此，术后2周有明显水肿的应在术后6—8周穿刺最好。掌握合适的穿刺时间，对延长人造血管内瘘的使用寿命相当重要。
2．2 穿刺步骤
穿刺前评估血管移植的方式及血管走向，确定动、静脉穿刺点的位置；人造血管穿刺时，操作者应严格遵守无菌操作原则，戴帽子、口罩，无菌手套，以穿刺点为中心向周围消毒，直径大于10cm，消毒2次。穿刺针应一次性使用，严防感染的发生；穿刺时先穿静脉端，后穿动脉端。
2．3 穿刺部位
动、静脉穿刺点距离吻合口应大于3cm，两点间距应大于5cm。尽可能延长动脉与静脉进针点间的距离，避免血液重复循环形成旋涡降低透析效果。切忌在血管转弯、弧形及皱褶部位穿刺。采取阶梯式或螺旋式不定点穿刺，穿刺部位应轮换。穿刺点离上次进针点距离至少要0．5—1．0 cm。“u”型吻合移植人造血管，在环行中点将人造血管分为两部分，以确定动静脉穿刺点，当穿刺点距离吻合口约3 cm时，应回到中点，重新开始下一轮。
2．4 穿刺方法
2.4.1 牢记人造血管的特殊性，力求一针见血。穿刺时不能使用止血带，动静脉均取向心方向穿刺，针尖斜面向上，角度为45°左右。在刺入人造血管后有明显落空感，见回血后将穿刺针与皮肤的角度减到20°左右，继续向血管内推进至针身全部送入，然后将穿刺针旋转180°，使针尖斜面向下，固定穿刺针于恰当舒适位，严防穿刺针移位或脱出。采用这种角度可以出现皮瓣效应，在穿刺针拔出后会有瓣膜功能出现，以免给穿刺部位造成损伤【3】。
2.4.2 对于人造血管植入较深或肥胖的患者，当不能清晰触摸到血管边缘时，可将人造血管捏起，使其高于皮肤，有利于提高穿刺的成功率。
2.4.3 穿刺失败的处理：可将穿刺失败的内瘘针留置于原处，动脉取远心端，静脉取近心端，在人造血管上另行穿刺，否则易导致瘘肢的自体静脉狭窄，而影响血液循环【4】。局部如有血肿，可立即给予指压、冰敷，24小时后可用喜疗妥按摩或用土豆片贴敷。
2．5 拔针及止血 拔针时确认针尖斜面向下，用无菌棉球压迫穿刺点，指压止血30分钟左右。压迫点在人造血管进针处，注意不要在拔针过程中加压，要在拔针后立即加压，以免穿刺针斜面划伤血管。压迫时间不宜过长，力量适中，以能触及近心端人造血管震颤或听诊可闻及血管杂音为宜。压力过大易致血流阻断，压力过小易出血，压迫时间过长易致血栓形成【5】。
2．6并发症的观察及护理
2.6.1 人造血管内瘘血栓形成的护理
血栓形成的发生率为9%-19.8%，是人造血管内瘘失功最常见的原因【1】。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆发生内瘘闭塞，原因主要与内瘘狭窄、血液黏稠度高、低血容量，低血压、止血按压过度，包扎过紧有关。人造血管管壁厚、硬，尤其是位置较深者，触摸搏动不明显。我们要教会患者或家属使用听诊器，以便及早发现内瘘杂音减弱或消失。此例患者在人造血管术后第3 个月时发生内瘘闭塞，其原因是血压低、肥胖及睡觉压迫所致。听诊发现内瘘杂音消失后立即溶栓处理，选用5.5 号头皮针在吻合口动脉端有杂音处逆血流穿刺，针尖穿过血栓直达有杂音的部位，给予生理盐水20ml+尿激酶25万单位 10ml/h 泵入；仍然没有杂音或较弱时，上述药物同样剂量和方法再使用1 次【6】。溶栓无效后经取栓、球囊扩张治疗，内瘘血流恢复。
2.6.2人造血管内瘘感染的护理
人造血管内瘘感染发生率为4.1%【1】。常见原因有：材料原因、移植部位、手术及穿刺污染、过早使用、抗生素使用不足等。处理：每次血透前、后测量患者的体温情况，可排除其他原因引起的体温升高；在轻度内瘘感染期间保持正常有规律的血液透析，内瘘穿刺时避开感染灶；关注生命体征的变化和患者的主诉；密切关注内瘘皮肤变化，观察红、肿、热、痛感染的变化程度；对轻度感染可给予抗生素治疗，严重感染则需将感染部分切除，做间插式或跨越式移植血管搭桥。
2.6.3人造血管内瘘假性动脉瘤的护理
人造血管内瘘由于无内膜再生、增生和扩张的功能，其血管瘤的表现为葡萄状血管瘤附着于人造血管壁。当发生假性动脉瘤后，此处血管则不能再使用，不仅给穿刺带来难度，更能缩短内瘘的使用寿命。常见原因有：区域穿刺造成局部血管壁不完整；穿刺失败出血、血肿形成；血透结束后穿刺点压迫移位等。处理：加强常规护理，密切关注人造血管内瘘使用和局部变化，如有异常及时告知医生；由于人造血管管壁厚、硬、弹性差，搏动不明显，请有经验的护士或定人进行穿刺，直至形成扣眼，减少对人造血管的损伤；血管瘤形成后换点、扣眼穿刺，防止假性血管瘤增大；对于瘤体直径小于4cm、瘤壁较厚的动脉瘤，不需特殊处理，可用松紧适度的弹性护腕保护即可，避免直接在瘤体上穿刺透析；当血管瘤壁变薄、有破裂出血危险、瘤体直径大于5cm，影响到患者生活，压迫血管和神经引起剧烈疼痛、肢体末端严重缺血时，应手术干预，并保留或修复人造血管内瘘的功能。
2.6.4人造血管内瘘针孔渗血的护理
人造血管内瘘扣眼形成后，由于每个人的进针角度不同，致使内瘘穿刺针对人造血管扣眼边缘造成切割，使扣眼不断增大引起针孔渗血。处理：妥善固定内瘘穿刺针，防止滑出；尽量将穿刺针按同样的角度，在扣眼中心进针，针栓扣紧隧道外口；密切注意针孔渗血情况，用云南白药创可贴给予局部加压，必要时更换新的扣眼穿刺；如有可能，在扣眼形成后最好采用钝针穿刺或采用绳梯扣眼法结合进行穿刺，可以减少渗血的发生。
2.6.5血清性水肿的护理
血清性水肿主要发生于人造血管移植，国内资料显示，上肢“U”型移植的发生率可高达95%以上，表现为移植血管周围弥漫均匀性肿胀【1】。原因：人造血管特殊材料引起，由血管壁网眼渗出；人造血管内压力增高；严重贫血、低蛋白血症、凝血功能异常引起的血粘度降低。处理：一般不需特殊处理，在术后尽量抬高术侧肢体有利于水肿消退，对消肿缓慢的患者，可采用红外线照射，每天2—3次，每次20—30分钟。
2.7健康教育
2．7．1 避免在术肢抽血、穿刺输液，平时也要观察穿刺部位有无肿胀、渗血、疼痛等。术肢不能负重，避免硬物或外力碰撞，不穿紧袖衣服，戴过紧的饰物，注意睡眠姿势，不能压迫术肢，避免长时间受压，血液循环不良导致瘘管闭塞。
2．7．2 养成良好的个人卫生习惯，因尿毒症患者自身抵抗力差，皮肤搔痒如用力抓，容易引起瘘管感染，所以手臂应保持清洁，血透后松开止血纱布，要贴上创可贴，防止感染。
2．7．3 嘱患者不定时检查移植血管的情况，注意有无震颤或血管杂音，尤其是低血压患者更应注意，如发现人造血管内瘘有异常情况，要及时与医生联系。
3 小结
参考文献：
【1】 叶朝阳，血液透析血管通路技术与临床应用【M】，复旦大学出版社，2011.9（2）85—98.
【2】 陈念嫦，罗春晓，钟贵玲，维持性血液透析患者内瘘栓塞的原因分析及护理对策【J】，海南医学，2008.1.
【3】 温树梅，血液透析患者人造血管内瘘护理效果分析【J】，实用心脑肺血管病杂志，2013.10.150.
【4】 邢慧，冯敏华，金建芳，人造血管内瘘在血液透析中的应用及护理【J】，现代护理，2005.11.
【5】 张立新，张昧亮，人造血管内瘘在血液透析中的护理【J】，中国社区医师.医学专业，2011.8.212.
论文作者:谢琼（通讯作者）,潘红,刘峥,张乾坤
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/18
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