黑龙江省北安市第一人民医院 黑龙江北安 164000
【摘 要】目的：通过对护理文书书写质量的调查，探讨其中潜在的医疗纠纷问题。方法：通过对我院归档及现行病例的抽样调查，对其存在问题提出相应解决对策。结果：护理文书书写过程中存在一些潜在医疗纠纷，护理人员需对医疗文书的书写引起足够重视。结论：针对护理文书书写中可能会出现的法律缺陷问题进行探讨，并采取对应策略来提升护理文书书写质量，最大化避免出现医疗纠纷现象出现。
【关键词】护理文书；书写；潜在纠纷；法律依据
护理文书在医疗文件中占有重要地位，作为护理活动与患者病情观察的真实反映，是医疗事故处理的重要法律依据，也是护理人员对患者进行一系列观察诊断，治疗护理等过程中的具体行为准则。护理文书作为医疗事故处理过程中的判断事故性质的证物之一，一旦出现医疗事故，患者病历就会被立即封存。为此，笔者对我院存档病历与现行病历随机抽取100份，以此分析我院护理文书书过程中的潜在纠纷，最后提出相应解决对策。
1.护理文书书写中存在的问题
1.1患者体温单的绘制与记录问题
首先是对患者体温，脉搏及呼吸等基本生命特征的绘制存在缺陷，与实际测量值中间有很大变化，对患者基本生命特征的绘制也存在延误，并未在第一时间完成绘制。另外，患者体温单与护理记录在同一时间内，患者体温，脉搏，呼吸及血压等症状记录不统一。其次是部分护理人员未曾对患者体温，脉搏及呼吸等生命体征进行持续测量与询问，凭借自身经验就记录数据，对患者生命特征的测量数据存在虚构现象，数据记录与患者实际情况不相符很容易引发一系列医疗纠纷。比如某个患者的病情与呼吸频率存在很大出入，也有的患者数据在体温单上记录的次数是一次，但护理记录上写的是腹泻三次。最后是部分病人没有经过医生许可就擅自离院，护理人员为对患者记录保持持续完整性，就会诱发随意填写问题。
1.2医嘱执行过程中存在的问题
首先是临时医嘱护理者与执行医嘱护理者并不是同一个人，部分护理人员签字过程较为潦草，给准确辨认造成一定困难，甚至有部分护理人员对医嘱执行工作出现遗漏问题。其次是对医生口头医嘱并没有贯彻实行，因为口头医嘱与临时医嘱只在急救时进行应用，急救完成后必须对其进行及时补记。存在部分科室在非急救状态下使用口头与临时医嘱问题，事后也并未进行及时补记。最后是护理人员对临时医嘱的执行时间与医生下达时间存在很大出入，中间间隔时间相对较长。
1.3护理记录单中存在的问题
首先是医生记录患者病情与护理人员记录患者病情存在一定差异，比如医生对患者病情记录的是意识模糊，护理人员记录的却是神志清醒。其次是病情记录没有完整的逻辑性，对患者病情变化与治疗过程记录不真实，比如当患者出现恶心呕吐等情况时，记录有此症状，但对呕吐物的颜色数量及质量等数据没有进行记录，可能会使相对应的医疗措施存在误差，患者最后经过治疗后的恢复状况也并未在记录中出现，对一些特殊性的症状或阳性症状等缺乏记录，护理记录缺乏一定完整性。最后是存在书写涂改和潦草等问题，依据护理文书书写规定：记录出现错误不得进行涂改，应该用双斜杠等标准修改符号进行内容删除或添加修改，不能对关键词与数据进行修改。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另外，护理人员由于自身专业存在的局限性，对法律意识的重视程度相对淡薄，也并未对护理记录的重要性有深刻了解，代签字现象时有发生。一般情况下，护理人员会对患者家属或患者进行相应日常注意事项的嘱咐，但缺乏相应记录，一旦发生意外就会使得医院和自身陷入被动局面，例如需严格控制滴速的药物，对患者或患者家属需特别告知“不可擅自调整滴速”等。
2.解决护理文书书写中存在问题的相应建议
2.1优化护理人员配置，强化相应培训工作
首先医院要做好护理人员的基本配置工作，时刻保持护理人员人数充足，以免发生医疗纠纷。另外，除了对护理人员自身专业素质进行培训外，也需对法律意识等综合能力进行定期教育。随着大众维权意识普遍提升，护理人员在处理医患关系中要保持良好心态，学会用法律维护自身的合法权益，避免自身日常护理行为成为医疗事故发生后的重要证物。
2.2杜绝修改病历
一旦发生医疗事故，很多医护人员由于对自身日常护理缺乏信心，会出现盲目修改病历的现象，导致很多病历前后记录出现矛盾。因此，护理人员在日常工作中，要逐渐养成认真记录护理数据的习惯，习惯决定性格，最后即便患者或患者家属对治疗存在疑问，调出封存的病历也不会让自己陷入两难境地，做到问心无愧。积极配合病历封存工作，避免患者或家属对病历真实性产生任何质疑。
2.3强化医生和护理人员之间的交流，保证记录真实性
众所周知，医生记录与护理记录紧密相连，在对关键词或相关数据记录工作中，护理人员要积极与医生进行核对，特别是针对急救过程中进行补给的阶段，务必要在医生确认后进行记录。另外，护理人员在书写护理文书之前需与病房患者或家属进行一定沟通，为建立良好的护患关系做铺垫，对患者病情的深入了解有利于提升护理文书书写的准确性。自身所学与患者情况结合整理成文字，对护理人员定期进行文学素养的培训，杜绝错别字和病句等现象出现，规范医学术语使用，从而强化护理文书书写质量
3.结语
综上所述，通过对护理文书书写过程中存在问题的分析，采取了针性办法进行解决，这样有利于护理人员养成良好工作习惯，护理文书书写更加及时完整，实现规范化，证据化效果。这也是出于工作人员自我保护的医疗目的，避免在发生某些医疗纠纷时，因为护理文书记录问题而使自身和医院陷入尴尬局面，护理文书作为法律依据是一把双刃剑，必须合理利用，书写与记录。
参考文献：
[1]李斌.护理文书书写中潜在的医疗纠纷[J].药物与人.2014（05）：134-156
[2]王会平，王红梅.护理文书中潜在的医疗纠纷李文艳[J].中国中医药现代远程教育.2010（07）：23-26
[3]卢岚敏，张丽萍.护理文书书写中潜在的医疗纠纷张勤颖[J].哈尔滨山西医药杂志.2014（04）：34-36
[4]付新红，马会芹.论护理文书书写中潜在的医疗纠纷段凤霞[J].医药.2014（05）：22-26
[5]易美玲.护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J].长江大学学报（自然科学版）.2011（01）：34-36
作者简介：
吴晓春（1967.01.31）女辽宁盘锦人，汉，就职于黑龙江省北安市第一人民医院普外科，专科，副主任护师，研究方向：外科临床护理及管理
论文作者:吴晓春
论文发表刊物:《航空军医》2016年第1期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：患者论文; 文书论文; 护理人员论文; 医疗纠纷论文; 医嘱论文; 病历论文; 医生论文; 《航空军医》2016年第1期供稿论文;