依安县人民医院 161500
【摘 要】主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏瓣膜病，在西方发达国家已逐渐成为继二尖瓣脱垂之后的常见心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄的病因可分为先天性和后天性，其主要的病理生理基础是左心室后负荷明显增高，心肌肥厚和心排血量降低。外科治疗的方法是行主动脉瓣置换术，手术麻醉的危险性和预后主要取决于左心室肥厚的程度和左心室的功能。
【关键词】主动脉瓣狭窄；麻醉
1临床症状
经过长时间无症状期之后，由于主动脉瓣狭窄日渐加重，当瓣口面积缩小到正常的25％以下时，左心室代偿功能降低，活动后出现典型或部分的三联症：心绞痛、晕厥和充血性心力衰竭。出现这些症状后，病程加快并急剧恶化，有的患者可突然死亡。①心绞痛：常由劳累或情绪激动所诱发，应与冠心病静息状态的心绞痛相鉴别，且冠状动脉造影正常，是心肌肥厚但冠状动脉血流未相应增加所致。但主动脉瓣狭窄患者也可同时合并冠心病。②晕厥：是主动脉瓣狭窄的严重症状，对主动脉瓣狭窄患者不仅要了解有无运动中的心律失常表现，给予抗心律失常药物治疗，更重要的是禁用血管扩张剂，否则周围血管阻力降低，后负荷减少将促发运动中晕厥的发生。③充血性心力衰竭：患者都处于猝死的巨大风险中。
2麻醉前准备
重点了解患者有无心衰、胸痛发作、发作频度、严重程度及治疗措施；有无意识障碍及神经系统症状，活动受限状况。反复心衰常提示心肌功能受损，可能影响到多器官脏器功能，神经系统症状常提示脑供血不足、脑缺血或脑栓塞。晚期心源性恶液质患者应考虑到其对麻醉药的耐受性降低。应特别注意当前用药与麻醉药的相互关系。全面了解患者的用药情况，包括洋地黄制剂、利尿剂、强心药、抗心律失常药和抗生素等。需用至术前当天的药物应做好交接准备或改用术中使用的药物。了解其他合并疾病和重要的过去史、过敏史、手术麻醉史及家族史，特别是伴有糖尿病、高血压、哮喘和特定药物过敏者。肝肾功能不全的患者，术中用药应减少对肝肾功能的影响。肝功能不全导致凝血功能减退者，术中出血较多，应充分备血和凝血物质如血小板；肾功能不全的患者除了药物和血流动力学处理外，可考虑备用超滤。
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3麻醉方法
主动脉瓣狭窄患者采用芬太尼为主的麻醉方法，剂量为5～10μg／kg，维持用量为5～10fμg／（kg·h）。诱导前应建立直接动脉压监测，便于及时发现血压的变化。对于血流速度缓慢的重症患者应采用滴定法逐步增加麻醉药用量。诱导和维持麻醉时应备好α肾上腺素能受体兴奋剂如去氧肾上腺素或去甲肾上腺素，积极治疗诱导过程出现中的收缩压和舒张压降低状况，并适当补充容量，维持必要的前负荷。如果患者出现心肌缺血的表现，首先要提高灌注压，使用硝酸甘油应非常小心，因为它对前负荷和动脉压的影响可能加重心肌缺血。肺动脉导管对评价主动脉瓣置换前后的心排血量有所帮助，并有助于了解复合有二尖瓣病变患者的肺动脉压改变。但对于左心室顺应性降低的患者肺毛细血管嵌压可能低估左心室舒张末压。在放置肺动脉导管时如果出现频发室早，应将导管顶端退至中心静脉处，待瓣膜手术完成后再置入。应积极治疗室上性和室性心律失常，备好电复律、电除颤设备，如体外除颤电极，以备开胸前的不时之需，同时患者入手术室前手术医师、体外循环灌注师应到位，充分准备好体外循环设备，以防心血管功能恶化需急诊建立体外循环。体外循环期间的心肌保护对已有肥厚的左心室心肌显得尤为重要，要充分保证心脏停跳期间的有效心肌灌注。可以通过主动脉根部的顺行灌注和通过冠状静脉窦的逆行灌注相结合以达到良好的心肌灌注，如果合并主动脉瓣关闭不全，应考虑打开主动脉行直接左右冠状动脉灌注。
4术后处理
主动脉瓣狭窄患者术前血压一般偏低，而主动脉壁因狭窄后扩张或局部钙化等术后容易发生主动脉根部出血。防治的重点除外科医师提高术中缝合技术外，术后应注意维持动脉压稳定，一般动脉收缩压维持在100～120mmHg。适当的控制性降压措施和术后镇静、镇痛相结合是防治出血的有效手段，对于心功能较好的高动力患者这点尤为重要。严重主动脉狭窄患者左心室肥厚明显，心肌顺应性差，术后早期应维持较高的充盈压以获得合适的前负荷和每搏量，左房压维持在15mmHg以上为宜。另外，心肌顺应性降低导致的心室舒张功能不全可以使用钙离子拮抗来改善，钙离子拮抗剂同时也能减慢心率、增加心室的舒张时间、增加左心室舒张末容积，最终增加心排血量。钙离子拮抗剂的降压作用也有利于减轻左心室后负荷。主动脉瓣重度狭窄和左心室心肌肥厚所致的心肌供血不足在术后可能继续存在，应注意改善心肌的氧供需平衡，积极防治心律失常。循环稳定的患者可小剂量使用β受体阻滞剂，以减慢心率和降低心肌氧耗，同时也有利于防治术后快速心律失常。
参考文献：
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论文作者:王亚慧
论文发表刊物:《航空军医》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/22
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