黑龙江省七台河警官医院 154600
[摘要] 目的：研究分析直肠癌术后局部复发的因素以及再手术方法。方法：此次研究的对象是选择22例直肠癌术后局部复发再入院治疗及随机抽样同期无复发的18例患者，将其22项临床指标进行对比分析。结果：直肠癌Miles术后局部复发6例（27.3%），直肠癌前切除后局部复发16例（72.7%）。直肠癌前切除后局部复发率高，两组患者比较不受年龄和性别干扰。术后正规化疗或放疗两组差异有非常显著意义。结论：直肠癌术后局部复发的因素很多，手术的方式和清扫程度、淋巴转移、术后正规化疗和放疗是影响其术后局部复发的因素，对能耐受手术、又无广泛远处转移者，给予再次手术，能获较好疗效。
[关键词] 直肠癌；局部复发；再手术；病理分析
[Abstract] Objective: To investigate and analyze the local recurrence of rectal cancer and the reoperation methods. Methods: the subjects of this study were 22 cases of rectal cancer after local recurrence, re treatment and random sampling of 18 cases without recurrence at the same time. The 22 clinical indexes were compared and analyzed. Results: local recurrence occurred in 6 cases (27.3%) of rectal cancer after Miles, and 16 cases (72.7%) had local recurrence after anterior resection of rectal cancer. The rate of local recurrence after resection of rectal cancer was high, and the two groups were not disturbed by age and sex. There were significant differences between the two groups after regular chemotherapy or radiotherapy. Conclusion: many factors of local recurrence of rectal cancer, surgery and cleaning degree, lymph node metastasis, postoperative chemotherapy and radiotherapy is the affecting factors of local recurrence after operation, to be able to tolerate surgery, and no widely distant metastasis, given reoperation, can obtain good curative effect.
Rectal carcinoma; local recurrence; reoperation; pathological analysis
直肠癌的局部复发仍然较高，其病死率高达80%～90%，已成为直肠癌术后最主要的致死原因之一[1]。虽然临床方法不断改进，如吻合器的应用，其根治术后局部复发率达5%～20%[2]，总的5年生存率约为50%[3]，若能有效预防直肠癌术后局部复发，则能大大降低术后复发率，提高5年生存率。本文就本院及新华医院普外科，1990年9月～2003年10月所行大肠癌切除术，术后局部复发38例，其中直肠癌22例，并施行了二次手术，现将临床资料及病理资料进行整理，并随机抽样同期18例无瘤生存4年以上，对22项指标进行对比分析，探讨与直肠癌术后局部复发有关的因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
复发组中，男13例，女9例；年龄31～80岁，平均58岁，复发间期2～50个月，平均11个月；3例术后接受正规化疗，肿块距肛缘4～15 cm，平均9.7 cm。对照组，男14例，女4例；年龄42～77岁，平均61岁。
1.2 方法
术后接受正规化疗，14例无癌生存>5年，4例>4年，肿块距肛缘4～15 cm，平均7.2 cm，复发组与对照组各22项指标量化编码输入计算机，建立直肠癌复发因素数据库。
1.3 统计学方法
应用SAS软件进行统计学分析，采用卡方检验、非参数分析和t检验。经Satterthwaite方法和卡方检验，两组患者比较不受年龄和性别干扰。
2 结果
2.1 一般结果
首次术式：Dixon16例，其中远切缘距肿瘤<3 cm 8例，直肠系膜切除不全7例，Mile's术式6例，其中有淋巴转移5例，4例未做规范的髂血管周围及肠系膜下A根部的淋巴结清扫，复发部位多在吻合口、盆腔淋巴结、会阴、子宫及附件，阴道后壁，直肠残端，膀胱，后尿道等，其中吻合口最多为10例，8例远切缘距肿瘤<3 cm，其次为盆腔淋巴结6例。直肠癌Miles术后局部复发6例（27.3%），直肠癌前切除后局部复发16例（72.7%）。直肠癌前切除后局部复发率高。
2.2 主要分析因素
肿瘤的局部复发与手术方式和清扫程度、淋巴结转移、术后是否接受正规放疗和化疗有关。
2.3 并发症及生存率
本组无手术死亡，术后主要并发症：切口感染3例，粘连性肠梗阻2例，根治性切除9例，1、3、5年生存率分别为100.0%、42.0%、25.4%，姑息性切除和单纯造口的患者中，生存最长为20个月。
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3 讨论
3.1 复发的因素
直肠癌术后以局部复发为主，在此22例中，Mile's术后复发比例占27.3%，Dixon术后复发16例占72.7%，结果与国内外文献报道相近，本组资料为本院收治的局部复发后再次入院治疗的患者，实际复发率还应高一些，从本组资料看，直肠癌Dixon术后复发率高，复发形式来看，最多见的是吻合口及盆腔淋巴结复发，笔者认为这主要是术式选择不当，肠外淋巴结清扫不彻底，局部切除范围不足。
由于吻合器的逐渐应用，中低位直肠癌保肛手术明显增多，有一段时间做到2.5 cm。对患者来说生存质量提高，对医生来说损伤小，恢复快，使笔者忽视了根治彻底性原则，因此必须遵循根治第一，生存质量第二的原则，本组资料Dixon术后复发16例，其中远切缘距肿瘤<3 cm 8例，根据首次手术前患者情况的介绍及吻合口的位置，绝大多数下切端切除不足，笔者认为Dixon手术肿瘤下切缘长度及其周围组织切除范围是影响术后局部复发的至关重要的因素。直肠癌沿肠壁内逆向（向肛侧）浸润的距离平均为2.5 cm，特殊类型（如黏液腺癌），可达4.4 cm，因此应遵循3 cm原则[4-5]，特殊类型者应达5 cm。从本组资料看直肠系膜切除不全7例，说明首次手术是否达到彻底的根治性切除是影响直肠癌术后复发最重要的因素。
近年来，直肠癌根治术广泛应用直肠系膜全切除（total mesorectal excision）[6]。这是对标准直肠癌根治术的技术改进，使直肠癌局部复发率降到10%以下，它强调在直视下锐性分离直肠系膜，而非常规的用手指钝性分离，它强调周围切除，侧方清扫，而非通常注意大体肿瘤清除，Herrera L等[7]报告约78%的受累淋巴结小于0.5 cm，极易被忽略，Heald RJ等[8]认为即使是无淋巴结侵犯，直肠系膜内也常隐藏有腺癌细胞巢，所以TME已被认为是直肠癌根治术中重要的内容之一，可降低局部复发率和提高生存率。本组患者6例盆腔淋巴结复发者均为首次手术时有淋巴结转移的患者，4例未做规范的髂血管周围及肠系膜下A根部的淋巴结清扫，显示：首次手术时淋巴结有转移者，其盆腔淋巴复发的概率高，如腹膜反折线以下的直肠癌其侧方淋巴结的转移率为10%～25%[9]，Dixon术式及Miles术式有可能造成10%左右的患者遗留转移淋巴结，为术后区域淋巴结复发留下了隐患，因此，淋巴结清扫的彻底与否会直接影响到术后的局部复发。侧方淋巴清扫术尚有争议，日本自20世纪70年代对腹膜折返以下直肠癌实施侧方淋巴结清扫的扩大根治术，在降低局部复发及提高5年生存率方面均取得了良好的效果[10]。但Ueno M[11]等回顾性分析，发现有侧方淋巴结转移的患者，侧方清扫术后局部复发率仍高达44%，并不能有效阻止有侧方淋巴结转移患者的术后复发， 而无侧方淋巴结转移的11.7%局部复发率与侧方淋巴结无关。
3.2 复发癌的再手术
对局部复发癌的再手术要考虑患者的身体状况、首次术式与根治与否、病理分型等。对没有远处转移的局部复发直肠癌患者，只要患者身体条件允许，应采取积极手术治疗，这样既可以使一部分患者得到第二次手术根治机会，少数患者甚至可以达到治愈程度，还可以使部分患者切除复发灶，为放疗及化疗创造条件，延长患者生命。原来直肠癌Dixon手术者，局部复发时可以再作Miles手术和（或）骶骨切除；原来作Miles手术者则施行全盆清扫和（或）骶骨切除，这种挽救性手术可以达到治愈目的。对吻合口复发合并孤立转移者，但无其它远处转移和盆腔淋巴广泛复发时，应行复发灶的根治性切除，加孤立转移灶的根治性切除，如转移灶不能切除，只要患者一般情况仍能耐受手术，应行姑息性切除复发病灶，以助预防梗阻、出血等并发症，对于已合并远处转移的会阴部复发者，笔者主张只行会阴复发癌肿的局部切除术的缓解疼痛，不能切除的复发患者可以考虑局部插管化疗（经股动脉或腹壁大动脉）、热疗、放疗以及全身化疗。
[参考文献]
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[3]Taat CW,Maas P,Steup WH,et al.Surgical options in rectal cancer In: Soreide O, Norstein J,eds Rectal cancer surgery:optimization,standardization, documentation[M].Berlin:Springer-Verlage,1997:143-202.
[4]Hojo K.Anastomotic recurrence after sphincter-saving resection for rectal cancer length of distal clearance of the bowel[J].Dis Colon Rectum,1986, 29(1):11-14.
[5]贾尔民,孙嘉,崔殿龙.直肠癌术后复发、转移、死亡病例分析[J]. 肿瘤防治研究,1996,32(1):37-39.
[6]Soreide O,Norstein J.Local recurence after operative treatment of rectal carcinoma:a strategy for change[J].J Am Coll Surg,1997,184(11):84-93.
[7]Herrera L,Villarreal JR.Incidence of metastases from rectal adenccarcinoma in small lymph nodes detected by a cleaning technique[J].Dis Colon Rectum,1992,35(8):783-788.
[8]Heald RJ,Karanjia ND.Results of radical surgery rectal cancer[J].World Surg,1992,16(5):848-857.
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[10]徐忠强,左文述.现代肛肠肿瘤外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2003:221-222.
[11]Ueno M,Oya M,Azekura K,et al.Incidence and prognostic significance of lateral lymph node metastasis in patients with advanced low rectal cancer[J].Br J Surg,2005,92(6):756-763.
论文作者:胡伟东
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第4期
论文发表时间:2017/7/18
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