（皖南医学院附属弋矶山医院 安徽芜湖 241000）
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）24-0242-02
主动脉内球囊反搏是通过反博球囊的充气和放气，增加舒张压，降低收缩压，运用物理方法，减少左心室后负荷的一种机械性装置[1]。急性重症心肌炎是由于感染病毒致心肌出现严重炎性损伤的一种疾病，病程发展速度快且凶险，患者死亡率高[2]。2015年6月我院ICU收治1例急性重症心肌炎伴多脏器衰竭患者，并成功地应用IABP和CRRT成功挽救了患者生命。现介绍如下。
1.病例介绍
患者，女，14岁，因“发热、胸闷伴呕吐3天”于2015年6月4日收住我科，诊断为重症心肌炎。6月5日2：56分心电图提示高度房室传导阻滞，心电监护心室率18bpm，BP75/40mmHg，大汗淋漓，口唇紫绀，遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉推注，阿托品1mg 静脉推注，心室率提高到30bpm左右，立即入DSA室行临时起搏器植入术，设置输出3mA，感知1.5mv，频率80bpm；15:00时患者表现为心源性休克症状，为改善心脏灌注、提升心功能、降低后负荷、提升血压，为患者实行IABP，采取心电触发1:1反搏模式；21:00时患者因动脉血压饱和度进行性下降，立即协助医师进行气管插管，连接呼吸机辅助患者呼吸，与此同辅助镇静镇痛药物降低患者不适；此时患者少尿且肌酐升高至338.0umol/L，故予以CRRT改善肾功能及液体平衡。IABP支持7天后，患者病情好转，协助医师予拔除气管插管，予撤除IABP支持，面罩吸氧支持(5L/分)。于6月19号顺利拔除临时心脏起搏器， 后经对症支持治疗好转后康复出院。现将护理经过分享如下。
2.护理
2.1 IABP护理
（1）常规护理
严密监测生命体征[3]，持续心电监护。严密观察患者的神志瞳孔，精确计算24h出入量。严格掌握输液速度和输液量，持续CVP监测，并根据患者CVP调整输液速度。同时记录患者血压及反搏压、穿刺伤口渗血等情况。
（2）观察球囊反搏情况
IABP主要是依据ECG的QRS波中的R波触发球囊周期性启动，应连接一个“R”波高尖、T波低平的的最佳ECG导联[4]，根据患者心率调整反搏比例，防止冲放气过早或过晚。正常情况下压力曲线显示充气点与V切迹一致，放气点在R波或R波前。
（3）导管的护理
IABP术后患者采取低平卧位，保证穿刺侧下肢伸直并遵医嘱保持制动，必要时进行术侧下肢的保护性约束；股动脉穿刺点处用缝针打双结固定于患者皮肤上，并用碘伏顺时针和逆时针消毒，然后用无菌敷料覆盖，再用弹力绷带包扎，妥善固定导管于股骨下段内侧。传感器的零点位置必须与患者的腋中线和第四肋间保持水平。观察导管与气囊是否移位等，观察敷料有无渗血，预防感染。每2h用低浓度肝素冲管1次，以防止形成血栓。
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（4）并发症的观察及护理
①出血及血肿
观察点主要包括：口腔黏膜，皮肤和牙龈有无出血点或瘀斑，排泄物的颜色等；定期监测APTT(活化部分凝血活酶时间)值，维持 APTT值在正常值1.5～2倍(24～36s)，Q2h～Q4h监测ACT；同时注意血小板计数，注意观察伤口及周围有无渗血情况及血肿的发生，每班次测量腿围，注意患者有无隐性出血及深部出血，尽量减少有创操作；适当遵医嘱使用镇静药物。
②球囊管中心堵塞
每班次校正零点位置，严格按要求配制肝素盐水，并且每天更换1次，每班次交接班时查看加压袋压力大小，保证肝素盐水持续冲洗管腔，若考虑球囊管腔有血栓形成堵塞，不宜强行冲洗，避免潜在的栓子进入主动脉[5]。
③下肢缺血
密切观察患者意识、瞳孔和肢端血液供应情况，术肢皮肤的颜色，温度，足背动脉，股动脉搏动情况及穿刺处有无渗血渗液[6]。定时与对侧肢体进行对比[7]。如患者术侧足背动脉搏动消失等症状应立即报告医生。
④主动脉球囊破裂
密切观察反搏压的变化，当反搏压低，波形改变或消失，并有血液经反搏导管流出时，提示球囊破裂，应立即停止反搏并报告医生，并迅速使患者处于头低脚高左侧卧位，并撤出导管。
⑤拔管护理
在拔管前向患者说明拔管时可能出现的并发症及我们所采取的措施，做好心理护理，减轻患者害怕心理；拔管时要注意无菌操作，注意观察患者生命体征变化；拔管后压迫止血半小时左右，再用弹力绷带或2kg沙袋进行加压包扎，并要求患者勿下地行走，卧床休息，并继续观察患者足背动脉搏动情况，局部有无血肿、渗血肢体的皮温，色泽变化等，注意观察患者的生命体征并重视患者的不适主诉并积极进行处理。
2.2 CRRT护理
（1）血液滤过开始后，严密监测患者血气变化，防止出现电解质紊乱现象，如有异常，及时汇报医生，并遵医嘱进行处理，以维持患者内环境稳定。
（2）熟练掌握机器的性能及操作程序，治疗过程中密切监视机器运转工作情况，观察输入压、回输压、跨膜压和滤器压的变化。如有异常，及时处理，才能保证CRRT顺利进行。
（3）保持血路管道的通畅，防止管道挤压、脱落、扭曲或贴着血管壁，是保证治疗顺利进行的关键。
（4）更换置换液时注意防止空气进入血路造成空气栓塞。定时调节排气室液面高度。
（5）CRRT是连续性体外循环，其抗凝目标是减轻血滤器膜和管路对凝血系统的激活，长时间维持血滤器和管路的有效性[8]，所以抗凝技术是CRRT治疗是否成功的关键。CRRT过程中密切观察抗凝效果，防止抗凝过度造成出血，又要防止抗凝不足造成凝血，引起管道和滤器堵塞，导致CRRT治疗失败。
2.3 机械通气的监护
研究表明，护士可以使机械通气患者获得最大效益[9]。我科机械通气患者在没有特殊禁忌的情况下，床头抬高30°至45°。该患者在治疗期间，床头保持在30°以上。在治疗期间，护士根据患者气道内分泌物的情况，对患者进行气道内吸引，保证气道的开放和通畅并且尽可能的减少对气道的损伤。每日用葡萄糖酸氯己定进行四次口腔冲洗，分别是清晨5点，上午11点，下午16点和晚上21点各进行一次。护士根据患者的镇静水平随时调整镇静药物剂量以维持患者在合适的镇静水平。在镇静的同时每日执行唤醒计划。同时根据患者血气分析及时纠正酸碱度失衡，保持水电解质稳定，维持机体内环境稳定。
2.4 预防感染
严格遵守无菌操作和消毒隔离技术。在为患者置入深静脉置管时，最大限度的遵守无菌屏障要求。插管部位铺无菌单，操作者戴帽子，口罩，穿无菌衣。认真执行手卫生。权衡利弊后选择合适的穿刺点，采用碘伏消毒穿刺点三遍。插管后使用无菌透明敷贴覆盖穿刺点。每周一和周四定期更换穿刺点覆盖的敷料。如果敷料出现潮湿，松动，玷污时及时更换。并观察穿刺部位有无出现血肿或脓性分泌物，若有及时处理。
3.结语
主动脉内球囊反搏联合CRRT治疗急性重症心肌炎伴多脏器衰竭效果显著，在治疗的同时予以营养支持和常规药物支持，为遏制病情发展，稳定内环境，护士全程的参与监护与机器操作，保证了治疗的安全性与连续性，主动脉内球囊反搏联合CRRT治疗是一个积极有效的器官支持疗法，可降低死亡率，改善预后。
【参考文献】
[1]崔德君，陆群峰(综述)，徐亚伟(审校).IABP在心源性休克中的应用[J]. 同济大学学报:医学版，2012，33(6)：131-134.
[2] JrHD.Cardiogenic shock:a lethal complication of acute myocardial infarction[J].Reviews in Cardiovascular Medicine,2003,4(3):131-5.
[3]顾俊，胡伟，肖红兵，等.主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死合并心源性休克患者冠状动脉介入术中的疗效评估[J].中国介入心脏病学杂志，2009，17(1)：9-11.
论文作者:浦燕
论文发表刊物:《心理医生》2017年24期
论文发表时间:2017/9/15
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