宁波市鄞州人民医院 浙江省 宁波市 315000
【摘要】回顾分析宁波市鄞州人民医院血液科在2015年的3例急性白血病（AL）患者进行异基因造血干细胞移植（ALLO-HSCT）术后并发出血性膀胱炎（HC）的病例，出血性膀胱炎是造血干细胞移植的常见并发症，充分水化、碱化尿液，利尿，减轻病人疼痛，应用激素及抗感染、抗病毒治疗和有效的护理预防措施是治疗出血性膀胱炎的方法。而重视ALLO-HSCT患者术后的心理护理和家庭教育是不可忽视的手段。从而更好地提高护理效果，提高病人生活质量。
【关键词】出血性膀胱炎；造血干细胞移植；护理
【中图分类号】R694+.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-109-02
造血干细胞移植（Hematopoietic stem cell transplantation。HSCT）是目前治疗急性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、重度再障等免疫缺陷疾病最有效的方法。其中造血干细胞根据取自病人本身和供者的不同，又可分为自体HSCT和异体HSCT。由于移植过程中，因化疗作用会使黏膜损伤、免疫力下降、骨髓抑制，所以病人极易发生病毒感染和细菌感染，如出血性膀胱炎、急性移植物抗宿主病、巨细胞病毒症等。出血性膀胱炎（Hemorrhagic cystitis，HC）是造血干细胞移植后常见的并发症之一。据报道，移植后HC的发生率为3％一35％，而在未采用预防措施时其发生率可高达68％[1]。出血性膀胱炎的出现可能与环磷酰胺（Cyclophosphamide，cY）的使用、泌尿系的病毒感染或者细菌感染有关。同时，由于出血性膀胱炎的出现会严重影响病人的生存质量，尿频、尿急、尿痛是最明显的症状，膀胱刺激征会使病人有难言的痛苦，又增加病人的住院时间，这会导致病人在移植后的情绪产生巨大波动。因此，我们做好早期预防护理、后期对症治疗和家庭教育跟踪工作非常重要。经过多年积累的经验结合造血干细胞移植术的案例分析，出血性膀胱炎的护理措施和处理报告如下。
1.一般资料
病例1：患者，男性，38岁。因确诊急性淋巴细胞白血病1年余，拟行非亲缘异基因造血干细胞移植收住我院血液科。移植30日后出现反复尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，考虑合并出血性膀胱炎，合并急性移植物抗宿主病，予头孢哌酮钠舒巴坦针2.0 ivgtt q8h、替考拉宁针0.4 ivggt qd（前3剂为q12h）抗感染及地塞米松针7.5mg ivgtt qd治疗后出现症状较前好转。
病例2：患者，女性，23岁，因确诊急性髓系白血病5月余，拟予HLA父女半相合移植术收在我院血液科。给予环磷酰胺期间水化碱化尿液，预防出血性膀胱炎。+12天白细胞植活，+19天血小板植活。移植后患者合并“膀胱炎”、给予水化、碱化等对症支持治疗好转出院。
病例3：患者，女性，22岁，因确诊急性髓系白血病8月余，拟与其父亲行HLA半相合造血干细胞移植术。于移植后+35天继发巨细胞毒血症、出血性膀胱炎、尿路感染，给予可耐针抗病毒、水化、碱化尿液、抗感染等对症治疗，环孢素胶囊、吗替麦考酚酯片联合强的松片抗排异治疗，给予刺激骨髓造血及成分输血治疗后好转并出院。
2.出血性膀胱炎的诊断标准
HSCT术后出现不同程度的血尿，伴或不伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，同时排除泌尿系统细菌感染、结石、肿瘤等所致的血尿。HC分级：I度：镜下血尿（尿沉渣镜检红细胞≥3个／HP），伴或不伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；Ⅱ度：肉眼血尿；Ⅲ度：肉眼血尿并有小血块；IV度：在Ⅲ度基础上伴尿路梗阻。I～Ⅱ度为轻度，Ⅲ～Ⅳ度为重度[2]。HC完全缓解标准：无镜下血尿（尿沉渣镜检红细胞数<3个／HP），且无尿痛、尿频等尿路刺激症状。
3护理
3.1术前护理
3.1.1做好早期预防工作，鼓励病人多饮水，每天饮水量达到3500ml左右，指导清洁高蛋白饮食，加强个人卫生工作，每天监测病人的尿液颜色、性状，并记录24小时尿量，定期检查尿液的PH值。
3.1.2入仓前做好全面心理护理，尽可能详细得向其讲述移植过程，使其能更好地配合医生和护士，使病人有充分的思想准备。
3.1.3无菌层流全环境中，室内一切用物需经清洁、消毒、灭菌处理，室内不同的空间部位需采样行细菌检测，合格后病人才能进入。
3.1.4病人需进行全面身体评估后，进行全身洗必泰浸泡消毒，更换无菌衣裤进入无菌室。
3.1.5移植前两周开始常规肠道消毒及鼻腔、耳朵等部位预防感染治疗。
3.2术中护理
3.2.1排尿护理
3.2.1.1每日监测病人排尿的颜色、性状和量的变化，定期监测尿常规和尿的PH值。
3.2.1.2充分水化尿液：为使病人使用CY后代谢产物能迅速排出体外，减少对膀胱粘膜的刺激，在大量补液情况下，必须鼓励病人大量饮水。
3.2.1.3碱化尿液：每天给予5%碳酸氢钠静脉80-100ml/m2滴注，口服碳酸氢钠片，使PH值保持在7-8。
3.2.2病人在充分补液、碱化尿液情况下，同时记录24小时出入量，每6小时计算病人身体出入量情况，大于1000ml以上强迫给予利尿药物，使病人机体水电解质达到平衡。
3.2.3用药护理：美司钠（Mesna，疏乙基磺酸钠）可与CY的毒性代谢产物（丙烯醛）特异性的结合，形成无毒性的复合物，由肾脏排出，从而避免膀胱黏膜的损伤[3]，因此美司钠必须在给CY的同时先用美司钠解救治疗。每日用量为CY当日量的150%。并且使用CY前必须输液1000ml以上，以减少对膀胱黏膜的刺激，加速排出体外，减少接触时间。同时可给予静丙等营养针营养支持治疗，以提高病人的免疫力。
3.2.4饮食护理：病人在移植过程中会使用激素来稳定膀胱内膜系统，如甲强龙、地塞米松等药物。因此病人饮食以清淡、清洁、高热量、易消化、高蛋白的营养丰富为主，适时要进软食，可鼓励患者多进汤水类食物，也可同时给予鲜果汁，以稀释尿液。
3.2.5留置导尿及膀胱冲洗：出血性膀胱炎的产生同时会伴有血尿，对于排尿困难或有尿路堵塞的患者，可及时给予留置导尿和膀胱冲洗，留置导尿患者每日需进行两次会阴护理，必要时做尿培养，膀胱冲洗一般使用呋喃西林溶液或生理盐水，也可使用抗病毒药物或促上皮细胞增长的药物。需严格执行无菌操作。
3.2.6疼痛护理：出血性膀胱炎患者会常伴有血块而导致尿痛，对于病人出现轻微尿痛时，我们可以给予其心理安慰，放松其心情，与其多交流、沟通，或引导其注意力；对于剧烈疼痛无法忍受者，我们可以给予其止痛药物，如奥施康定、山莨菪碱、强痛定等解痉镇痛药物缓解疼痛，提高生活质量。
3.2.7预防感染：尿壶每日消毒清洁，每日更换衣裤，每周更换床单、被套，以防尿路感染；每次小便后，可用洗必泰消毒尿道口，也可用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。此外，护士的严格无菌操作，能有效预防感染。
3.2.8人文关怀：移植过程中，病人活动范围较狭窄，生活较枯燥，而有效的沟通交流能及时减轻病人的痛苦，更快更好得解决病人所遇到的困难。
3.3术后护理
3.3.1家庭护理：在移植后，家庭护理扮演着极其重要的角色，出院以后能使家庭全面配合，模拟医院的环境，给予病人相对无菌和清洁的环境，同时给予无菌高蛋白饮食对于病人的恢复非常重要，能使患者更快得痊愈，回归正常生活。
3.3.2用药护理：移植病人出院后需要定期体检，服用抗排异药物和抗病毒药物，此时必要得使用些营养液，如静丙等，能更好得提高病人的免疫力，预防感染。
参考文献：
[1]郭超。章卫平。王健民。等．外周血干细胞移植中出血性膀胱炎的病因与防治CJ3．第二军医大学学报．2002，23（9）：943—951．
[2]Lee GW，Lee J H，Choi SJ，et a1．Hemorrhagic cystitis follow—ing allogeneic hematopoietic cell transplantation[J]．J KoreanMed Sci，2003，18（2）：191-195．
[3]舒展。王悦，翟所迪．环磷酰胺致出血性膀胱炎的监测与防治CJJ．药物不良反应杂志，2005，8（4）：269—272．
论文作者:何洁琳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/27
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