黑龙江省北安市第一人民医院 164000
摘要： 目的 研究分析经腹腔镜胆道再次手术的术后观察与护理体会。方法 此次研究的对象是选择我院2000年6月至2007年6月经腹腔镜再次胆道手术的105例，将其临床资料进行回顾性分析。结果 105例手术均成功，无严重护理问题的发生。结论 安全、有效的术后护理是腹腔镜再次胆道手术成功与否的重要保证。
关键词： 腹腔镜；胆道再次手术；T型管；护理
[Abstract] Objective To study and analyze the observation and nursing of the patients undergoing reoperation after laparoscopic operation. Methods the study was conducted in our hospital from June 2000 to 2007 6 cases of laparoscopic biliary surgery in 105 cases，the clinical data were retrospectively analyzed. Results all the 105 cases were successful and no serious nursing problems occurred. Conclusion safe and effective postoperative care is an important guarantee for the success of laparoscopic reoperation.
[Key words] Laparoscopy；reoperation；T tube；nursing
腹腔镜手术这一微创外科技术已经在普外科领域迅速普及。我国各省、自治区许多医院都已开展了腹腔镜技术，并取得了大量治疗、护理经验。再次胆道手术，因情况复杂，易发生副损伤，术后的观察与护理较为复杂。我院自2000年开始将腹腔镜技术应用于再次胆道手术，现将观察与护理介绍如下。
1 临床资料
2000年5月至2007年5月经腹腔镜进行再次胆道手术105例，年龄25～83岁，平均（60．6±13．3）岁。其中男36例，女69例。105例中腹腔镜胆道术后2例，其余均为开腹胆道手术术后：胆肠Roux-en-Y吻合术后1例，胆总管十二指肠吻合术后1例。6例为第三次手术，1例为第四次手术。距前次手术时间为3个月～15年。再次手术原因：胆囊切除术造成胆总管离断1例，胆道术后T型管脱落3例，残留胆总管结石15例，其余均为复发性胆管结石。术中一次取净结石47例，术后40 d拔除T型管；术后胆道镜取石48例，取石1～5次。术前反复出现寒战、发热、黄染78例，术前肝功能改变82例，伴有其他伴发病61例。所有患者均经彩超、胆道CT或磁共振胰胆管成像（MRCP）证实临床诊断。
2 护理
2．1 生命体征监测 密切观察6 h。
2．2 呼吸道护理 保持呼吸道呼吸道通畅。①躁动：再次胆道手术的患者中，许多肝脏功能比较差，肝脏的解毒功能较弱，对麻醉药物代谢慢，术后易发生躁动。首先，保持呼吸道通畅，安置好患者，防止患者抓伤自己，必要时使用约束带，保护好患者及各种引流袋，同时可遵医肌内注射镇静药物。本组有12例患者术后发生躁动，2～3 h后恢复正常。②呕吐：术后呕吐多发生于女性，10 h内最为严重，麻醉未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，严防窒息；清醒者给予精神安慰，嘱患者头偏向一侧，一般无须处置，症状可自行缓解。
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2．3 疼痛 术后切口痛是外科最常见的并发症，许多患者术后麻醉清醒后即疼痛难以忍受，患者自述切口疼痛，常规的止痛药物通常不会有效。这种疼痛多为CO2气腹导致膈肌上升压迫内脏所致，可协助患者取半卧位或端坐位，疼痛即可缓解，此方法对本组患者85%有效。
2．4 引流管的护理 术后各种引流管包括胃管、腹腔引流管、T型管、导尿管等，应分开妥善固定，保持通畅。随着我院微创技术的成熟，手术时间的不断缩短，再次胆道手术的患者已无须常规留置胃管、导尿管。较为复杂的手术术中留置胃管、导尿管，术后6 h拔除。更为复杂的情况，导尿管在术后第1天静脉输液完毕后拔除，胃管无须排气酌情拔除。留置的胃管一定要保持持续有效的负压吸引。腹腔引流管、T型管、导尿管应每天无菌操作更换引流袋，观察引流液的颜色、量及性质。
2．4．1 T型管阻塞 T型管24 h正常引流为澄清黄色透明胆汁400～800 ml。量多时应及时报告医生，酌情补充电解质；量突然减少，应观察有无腹痛、腹胀，检查T型管是否通畅，如可确认是T型管阻塞，可用0．9%氯化钠250 ml，加庆大霉素24万U冲洗T型管，如有细小泥沙样的结石阻塞T型管，要持续冲洗数日，直至T型管引流正常为止。同时也应检查T型管皮肤缝合处有无胆汁渗出，警惕胆漏的发生。本组有25例患者发生T型管堵塞，经治疗后无堵塞及胆道感染的发生，治愈出院。
2．4．2 T型管出血 多为术中胆道损伤所致。T型管24 h内持续引流出的液体在800 ml以上，澄清黄色透明的胆汁内混有鲜红色血液，应严密观察病情变化，及时报告医生处理；量少，可用0．9% 氯化钠100 ml加去甲肾上腺素8 mg，以40滴/min的速度滴入T型管，每天早晚1次，冲洗时把T型管下端夹闭，冲洗结束1 h后放开夹闭处。本组有2例患者发生T 型管出血，经保守治疗后，痊愈出院。
2．4．3 腹腔引流管出血 腹腔引流24 h内引流量一般为10～50 ml，引流液一般为陈旧血性液体，每天的引流量逐渐减少至无，术后3～5 d即可拔除引流管。如引流管持续几天有鲜血引出或引流量逐渐增大，疑有腹腔内出血，应报告医生及时处理。如果引出的液体中混有黄绿色或疑为食物残渣，应疑有肠漏，应即刻报告医生，及时处理。腹腔引流管拔除后，继续观察1～2 d，有无腹痛、腹胀、发热等。本组有1例患者发生肠漏，经保守治疗后痊愈出院。
2．5 经T型管胆道镜取石的护理 再次胆道手术的患者，有的需要再次通过T型管胆道镜取石，取石后部分患者可有不同程度的发热。护士应密切观察病情变化，给予对症处置，体温持续不退，应及时报告医生，警惕胆管炎和胰腺炎的发生。
2．6 T型管拔管的观察与护理 腹腔镜手术T型管一般需术后40 d拔管。拔管前2周闭管，观察患者有无发热，有无腹痛，黄疸是否消退，粪便色泽是否正常。如均正常，应先间断闭管：第1 d，间隔2 h，闭管2 h，晚上放开T型管；第2天白天闭管，晚上放开；第3天以后，可一直闭管。这期间，密切观察患者全身症状，观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等症状，一旦出现上述症状，则打开T型管，行经T型管胆道造影，寻找原因，是否有胆道狭窄、感染、残留结石等情况，针对原因给予处置。T型管拔管后常规换药。本组患者拔管后无并发症的发生。
3 讨论
腹腔镜再次胆道手术的术后观察与护理是复杂的，更是重要的，是手术是否成功的重要保证。在整个护理过程中，护士应以高度的责任感、专业的理论知识、精湛的护理技术、耐心细致的观察为患者提供安全、有效的护理。再次胆道手术的患者历经了两次或更多次数的手术，身心疲惫。护士应与患者建立良好的护患关系，在护理过程中，善于运用心理学的知识，将健康宣教贯穿与疾病治疗的始终，使他们乐观地面对疾病，树立战胜疾病的信心。患者痊愈后，要定期随访。
参考文献：
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[2]党世民，外科护理学[M].人民卫生出版社，2008.
[3]鲁连桂，外科护理学[M].人民卫生出版社，2007.
论文作者:丁亚田
论文发表刊物:《健康世界》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/30
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