平阴县玫瑰镇卫生院 山东 济南 平阴县 250400
摘要：慢性病管理是基本公共卫生服务工作的重中之重，《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》要求乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责对高血压、Ⅱ型糖尿病患者进行4次面对面的随访。2015年补充要求对控制不稳定患者要进行6次随访。我们在实际工作中，发现了很多问题，需要引起重视。
一、慢病随访存在的问题
农村基本公共卫生服务已经进入第七个年头，随着基本公共卫生服务的深入开展，群众对此项工作有了较大的认识。但在随访发现，存在如下问题：
1.1患者遵医行为较差，控制率低。慢性病患者需要按照医生的医嘱，长期坚持服用治疗的药物并形成健康的生活方式。但农村居民的收入普遍相对较低，很多患者将主要精力放在求生存方面，不能按照每季度医生随访的要求正确服用治疗药物，很难也无条件养成健康生活方式。
1.2 患者对高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性疾病的认知较差。由于农村居民受教育程度普遍不高，加之基层医疗机构的健康教育工作开展得不够深入，导致很多患者对高血压、2型糖尿病的症状及并发症严重程度不能有一个全面认识，对治疗及健康行为方式等相关知识缺乏足够的认知。
1.3 慢性病患者的失访率高，难以规范随访。一是规范要求常住6个月居民就要进行管理，而农村很多居民都是农忙时在家劳作，农闲时外出打工，难以实现4次面对面的随访要求；二是患者频繁变更联系方式，医务人员无法联系到患者，造成失访；三是部分患者无症状、不服药或者经过一段时间治疗后症状缓解或消失，自以为已经治疗好慢性疾病，不愿意配合慢病随访工作，导致失访。
1.4 基层公共卫生服务人员的业务素质不能满足慢病随访的要求。一是随访管理的医生责任心不强 部分村医责任心不够强，对患者进行随访管理时，是为完成随访而随访，没有尽到应有的工作职责，未认真开展随访健康指导。如患者血压、血糖超过正常值时，要指导患者服药治疗，或联合用药，或调整剂量剂次，或坚持规律服药等;在连续两次随访血压或血糖大于正常值时，要指导患者转诊等。导致患者未能按照相关要求对血压或血糖加以控制；二是从事基本公共卫生服务的人员基本上是医疗业务相对较差或者根本没有医疗专业知识培训经历，不能有效把公共卫生随访与临床治疗相结合，不能对慢性病患者进行预防、治疗及健康生活方式进行有效的指导。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
二、慢病考核遇到的问题
现在慢病考核多采用电话与现场相结合的方法进行，而电话考核是最常用的方法，但在实绩考核中遇到的一些实际问题却是很突出的。
2.1慢病患者多为老年人，而实际留存电话为其子女，不能详细了解病人病情变化，更不能了解基层医生对病人的随访及指导情况。
2.2高血压、糖尿病是慢性病，病人在随访之外仍会多次接受服务医生的治疗或指导，这样通过核实用药情况及血压血糖值会与实际情况产生很大出入
2.3由于现如今电话营销、骚扰电话屡见不鲜，电话随访直接出现拒接无人接听现象，考核失访率增大。
三、应对策略
3.1 开展多种形式的慢性病健康教育工作。充分利用广播、电视、报刊、惠民电影等媒体开展健康教育工作，加大慢性疾病的宣传力度。让广大农村居民对慢性疾病有更加充分的认识。
3.2 抓住时机，多渠道组织患者开展慢性病随访。单独组织患者进行慢性病随访有一定的难度，全部实行入户随访工作量太大，无法完成工作任务，可以通过以下方式，多渠道组织患者开展慢性病的随访工作：
3.2.1利用农村赶场日随访。农村居民有赶场的习惯。利用赶场日居民较为集中的时机，开展慢病随访工作。
3.2.2利用农村家宴管理平台，开展随访。农村家宴是亲戚朋友、乡邻聚会的时间，有可能很多慢性病患者聚集，可以适时开展慢性病的随访。
3.2.3利用元旦、春节返乡人员较多时开展随访。元旦春节时有大量外出务人员返乡探亲，在开展外出返乡务工人员健康体检的工作时，同时开展慢性病随访。
3.2.4利用不良天气、农闲、临近夜晚时随访，这些时间段都是群众能在家休息的时间，容易找到随访对象，提升随访效率。
3.3 有技巧的开展慢病随访工作。
3.3.1拉近与农民的距离，做慢病患者的知心朋友。先要在平等的地位上，与农村慢病患者沟通时，要表现出朴实、诚恳、谦虚、热情。 要入乡随俗，放下架子，拉近与农民的距离，做慢病患者的知心朋友，认真倾听患者的述说，耐心解释疑惑。同时，交流时必须考虑他们文化素质，要用通俗易懂的语言，将专业性较强的慢性病知识讲解给患者，提高慢性病知识的知晓率。
3.3.2偶尔发放小纪念品吸引患者参加慢病随访。根据市场经济的规则和农民的心理，偶尔发放小纪念品吸引慢病患者主动参加慢病随访。
3.3.3随访中把服药指导、生活方式指导及慢病知识宣传作为重点，而不能仅仅测量一下血压和血糖，提高群众的依从性。
3.3.4注重开展个体化健康教育活动，个体化健康教育是针对具体的慢病个体对象开展有针对性的、可操作的健康教育。在基本公共卫生服务重点人群的管理中，加强个体化健康教育工作，对促进慢性病管理、提高其控制率具有十分重要的作用。为此，在做好常规宣传教育的同时，我们加强了个体化健康教育工作，在一定程度上提高了健康教育的质量。
3.4 提高公共卫生队伍人员的素质，满足慢病患者日益增长的医疗保健需求。一是要求乡镇卫生院管理者转变“重医疗轻公共卫生”的观念，将一部分业务素质较高的临床医生选拔到公共卫生队伍中来，充实基层公共卫生队伍；二是加强公共卫生人员的技能培训，不断提高服务质量和水平，为慢病患者提供更优质的服务。
3.5探讨更为有效的慢病管理的考核机制，各级在制定考核操作表时，做到贴近基层，有效务实，既要考虑基层基本公共卫生服务人员的服务真实性和服务效果，又要考虑慢性病随访中用药及症状的可变性。
参考文献：
《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》
《基本公共卫生服务项目考核手册》
论文作者:陶树金 冯丽娟,何庆峰
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/30
标签：公共卫生论文; 患者论文; 慢性病论文; 病患者论文; 健康论文; 个体化论文; 工作论文; 《医师在线》2017年7月上第13期论文;