孙健栋 孙立荣 谢冬 司邵勇 姜健
（青岛大学医学院附属医院血液儿科 山东青岛 266000）
【摘要】目的：通过检测微小残留病（minimal residual disease, MRD）水平观察51例急性B系淋巴细胞白血病（B-acute lymphoblastic leukemia, B-ALL）患儿的治疗效果及预后情况，探讨MRD对B-ALL儿童化疗效果及预后的影响。方法：用前瞻性方法收集2013年8月～2014年6月51例新发B-ALL患儿，在诱导治疗结束时（3天）行MRD检测，根据MRD情况分为3组并动态监测MRD水平（每3～6月），观察3组患儿在随访期内的情况。结果：3组患儿复发率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），MRD≥10～2组与MRD＜10～4组复发率差异比较有统计学意义（P＜0.05）；10～4≤MRD＜10～２组与MRD＜10～４组复发率差异比较无统计学意义（P＞0.05）。结论：MRD对B-ALL患儿的预后及复发预测具有重要意义。
【关键词】儿童；急性淋巴细胞白血病；前瞻性研究；MRD；预后
【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）22-0148-03
儿童急性白血病是儿童常见的恶性肿瘤性疾病，其以急性淋巴细胞白血病为主，约占白血病患儿总数的75％。近年来，随着诊断技术及治疗方案的不断完善，急性淋巴细胞白血病的治疗效果得到了显著提高，一些发达国家长期生存率已达至80％以上[1-2]。如何防止复发、避免过度化疗一直是急需解决的重要问题。近年来，微小残留病（minimal residual disease, MRD）因其灵敏度高、特异性强、稳定可靠等特点，对评估急性B淋巴细胞白血病（B-acute lymphoblastic leukemia, B-ALL）患儿的疾病状态、治疗反应、复发预测等有重要意义[3]。大量报道显示MRD是影响白血病预后的重要因素之一，现采用前瞻性方法收集2013年8月～2014年6月新发B-ALL患儿51例，探讨MRD与B-ALL患儿预后的关系。
1.对象和方法
1.1 病例来源
所有病例均来自2013年8月～2014年6月青岛大学医学院附属儿童血液科收治的新发B-ALL患儿，共51例，男性26例，女性25例，年龄1～14岁。所有患儿均采用形态学、免疫学、分子生物学和细胞遗传学（MICM）进行分类确诊，并根据其诱导治疗结束时（33天）MRD情况，分为MRD≥10-2组，10-4≤MRD＜10-2组及MRD＜10-4组。所有入组患儿均接受SCMC-ALL-2005方案化疗。
1.2 疗效评价
完全缓解（CR）：诱导缓解后骨髓形态学检查示原始+幼稚淋巴细胞≤5％。
部分缓解(PR): 诱导缓解后骨髓形态学检查示原始+幼稚淋巴细胞＞5％-≤20％
复发：骨髓形态学检查示原始+幼稚淋巴细胞≥20％。
1.3 MRD检测
采用CD45/SSC双参数图设门的三色流式细胞术（FCM）对三组患儿于诱导治疗结束时及之后3月-半年动态检测MRD。所有MRD检测均在天津儿童血液病研究所进行。
1.4 随访通过住院、门诊及电话回访。
1.5 统计学方法采用SPSS 22软件进行统计学分析，采用χ2 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 治疗结果
三组患儿经诱导缓解治疗后2例获PR(均为MRD＞10～2组)，其余均获CR，1例患儿缓解1年后失访（为MRD＜10-4组），1例患儿因经济原因自行停药，3月后后复发（为10-4≤MRD＜10-2组）。其余患儿均按治疗方案进行巩固、强化及维持治疗。
2.2 三组患儿复发情况
跟踪三组患儿进行复发及MRD动态监测1.5年，首次诱导后MRD＜10-4组共27人，1人复发，复发率为3.7％；MRD为10-4-10-2组共17人，共2人复发，复发率为11.8％；MRD＞10-2组共7人，4人复发，复发率为57.1％。MRD≥10-2组与MRD＜10-4组复发率差异比较有统计学意义（P＜0.05）；10-4≤MRD＜10-2组与MRD＜10-4组复发率差异比较无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 MRD动态检测
入组患儿从诱导治疗结束后平均3～6月进行一次MRD检测，绝大部分患儿MRD＜10-4，其中MRD≥10-2组2例复发患儿诱导缓解后巩固治疗期间多次复查均MRD示MRD≥10-2，后均于3月后骨髓形态学检测提示复发。10-4≤MRD＜10-2组1例患儿MRD维持在10-4-10-2，考虑复发可能，现已行异基因造血干细胞移植，目前情况良好，无复发。MRD＜10-4组1例患儿多次骨髓形态学检查示原始+幼稚淋巴细胞均略高于5％，但动态MRD检测均阴性，该患儿现治疗效果良好，后多次复查骨髓示原始+幼稚淋巴细胞均＜5％，未复发。
3.讨论
近年来，随着诊断及检测技术的不断发展，各种化疗方案的不断成熟，白血病患儿的预后有了极大的改善，骨髓穿刺，细胞学检查等技术为白血病复发提供准确依据，但仍存在无法及早发现白血病复发等情况，因而存在缺陷。而检测MRD水平可动态观察患儿体内肿瘤负荷，对白血病患儿进行预后评估并及复发预测具有重要意义[4]。
对一个无任何疾病证据的患者而言,怎样才能发现分子复发以及是否需要治疗仍是一个具有挑战性的问题。大量对儿童急性淋巴细胞白血病的前瞻性研究显示[5-7]，MRD具有及早预测复发的作用，比骨髓涂片细胞学检查的证据提早120天。近年来，已有文献表明缓解1年后MRD阳性可能是早期骨髓移植的最佳指征[8]。相关研究证实,起病时患儿性别、年龄、白细胞计数与MRD无相关[9-10]，而与上述风险指标相比, MRD的水平高低是儿童急性淋巴细胞白血病最有力的独立预后因素，所以定期行ＭＲＤ检测对预测白血病患儿早期复发、确定危险度等有巨大意义。
目前检测MRD的常用方法有：聚合酶链反应技术（PCR）、荧光原位杂交（FISH）、流失细胞术（FCM）等[11]。相比其他方法，FCM检测MRD操作更加快捷、价格相对便宜、可快速准确定量。本研究通过前瞻性方法对51例B-ALL进行MRD动态监测，结果显示首次诱导治疗后MRD＜1×10-4是预后好的指标，仅有1例复发；而MRD＞1×10-2时复发率急剧增高，复发之前的MRD水平可持续大于10-2。与骨髓形态学检查相比，MRD对于复发的预测更及时、更精确。通过检测MRD水平可对白血病患儿的预后作出评估，对个体化治疗提供重要帮助，并可以避免过度化疗对患儿带来的危害。
目前临床上以骨髓原始细胞＜５％定义缓解，但是，患儿处于缓解状态时体内仍存在相当多的肿瘤细胞，这些残留的肿瘤细胞是复发的根源，因此，通过检测ＭＲＤ水平，可以直观地反映体内肿瘤负荷，为下一步治疗指明了方向。目前MRD水平已作为划分疾病危险度的指标, 被广泛地应用于临床。MRD水平与ALL患儿预后的关系近年已有不少报道，其一致的意见是MRD≥10-4与ALL复发危险度成正相关[12]，而MRD水平＜10-４的患儿其两年后复发率低于10％. 国外一些研究表明，诱导缓解治疗结束时ＭＲＤ＜10-4的患儿预后好，MRD≥10-2的患儿预后很差，而MRD水平在10-4-10-3的患儿需要密切进行MRD动态监测[13-14]。本研究与以上研究结果相近，因此，笔者认为，诱导缓解结束时及之后动态监测的ＭＲＤ水平对ALL患儿具有重要的预后意义。本研究中，共有10例ALL患儿在随访过程中复发。其中4例为MRD＞10-2组，故笔者认为ＭＲＤ≥10-2的患儿预后较差，复发可能性大，对于这些患儿要制定个性化治疗方案，必要时进行骨髓移植。
总之, MRD目前已作为独立的预后因素, 使白血病的缓解及复发检测提升到了分子水平。对于儿童ALL，MRD是划分疾病危险度、预后评估、进行个体化治疗的一个重要因素.
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论文作者:孙健栋,孙立荣,谢冬,司邵勇,姜健
论文发表刊物:《心理医生》2015年22期
论文发表时间:2016/6/20
标签：患儿论文; 白血病论文; 淋巴细胞论文; 诱导论文; 骨髓论文; 形态学论文; 水平论文; 《心理医生》2015年22期论文;