摘要：目的：分析与评价我院门诊处方抗菌药物使用合理性。方法：采用回顾性研究，我们抽取2012年到2015年每月15日门诊处方100张，共抽取处方4800张，根据原卫生部发布的《处方管理办法》（2007年2月14日）、《医院处方点评管理规范（试行）》（2010年2月10日）和《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。结果：在4年中，抗菌药物使用的总处方的比例依次为30.8%，25.3%，22.9%，15.3%。不合理处方比例为33.4%，23.7%，18.7%，15.7%。结论：我院抗菌药物使用率明显下降，用药合理，但仍存在一些不合理用药情况，有待进一步改进。
关键词：门诊处方；合理性评价；抗菌药物
在中国，门诊和住院病人抗菌药物的使用率很高。抗菌药物滥用不仅无益于治疗，并且可能通过各种方式损害机体，会导致耐药性、药物毒性和过敏反应。我院也存在此类问题。为了规范临床行为，“处方管理办法”的实施，提高从月2012起对门诊处方评价制度的实施在我院合理用药水平，并进行干预，可提高抗生素滥用现象。目前4年中使用的抗菌药物的评价结果如下：
1资料与方法
1.1资料来源与处理：随机抽取我院门诊2012年到2016年每月15日门诊处方100张，每年1200张，4年共计4800张处方，按照卫生部2007年2月颁布的《处方管理办法》及2010年2月颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》的要求填写处方点评工作表，由处方点评小组成员检查处方的合理性并进行点评分析。
1.2点评依据及标准：按照原卫生部2007年2月《处方管理办法》及2010年2月《医院处方点评管理规范（试行）》的点评工作表，对处方抗菌药物应用合理性进行点评分析。参考卫生部《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《抗菌药物临床应用管理办法》及药品说明书；抗菌药物统计只包括全身作用的抗菌药物，不包含植物类有抗菌成分的药物及抗结核、抗病毒、抗真菌、抗寄生虫的药物及抗皮肤感染、眼科抗感染药。
1.3干预方法：将每月处方点评的结果，下发通报，反馈给临床科室，指出其存在的问题以便改进，并上报医务科，医务科、药事管理与药物治疗学委员会每月进行全院通报并进行处罚。
2结果
按照前述抽样方法随机抽取处方每年1200张，使用抗菌药物处方占总处方的百分率分别为30.8%，25.3%，22.9%，15.3%，单联使用抗菌药物占使用抗菌药物处方的百分率分别为69.7%、72.5%、78.9%、85.5%；二联使用抗菌药物占使用抗菌药物处方的百分率分别为30.3%、27.5%、21.1%、14.5%；不合理使用抗菌药物处方数占抗菌药物处方比例分别为33.4%，23.7%，18.7%，15.7%，不合理处方中以不适宜所占比例较大，不适宜处方中主要表现为用法用量不合理、联合用药不合理、无指征用药及选用不恰当，不规范及超常处方所占比例见表2。
表1抗菌药物使用情况统计表
3讨论
3.1抗菌药物的使用率：经统计分析2012年1月～2012年12月我院门诊使用抗菌药物处方占总处方百分率为30.8%。2013年，我院继续加强抗菌药物应用管理，门诊抗菌药物的使用率逐年下降，到2014年已达到医院门诊抗菌药物使用率20%的要求，且不合理使用抗菌药物比例逐年下降。
3.2抗菌药物不合理使用原因分析：我院按照《处方管理办法》要求进行处方点评，门诊处方不合理使用抗菌药物处方主要分为不适宜处方，即用法用量、联合用药、选药不恰当及无指征用药等不合理现象，调查显示我院4年来抗菌药物的不合理应用占抗菌药物处方的比例分别为33.4%，23.7%，18.7%，15.7%，虽然呈逐年下降趋势，但门诊不合理使用抗菌药物的现象还存在，抗菌药物不合理应用持续的原因有很多，一是医师出于自我保护同时也为了迎合患者及其家属的需求，门诊过敏或感冒的患者应用抗菌药物，增加了抗菌药物无指征的使用率。二是部分医师对抗菌药物的药效学及药动学的知识不够了解，片面认为广谱抗菌药物优于窄谱抗菌药物，三代头孢抗菌作用优于一代头孢，时间依赖性抗菌药物的给药时间间隔过长，没有根据患者的病情、感染部位以及可能致病的病原菌选择抗菌药物，使得抗菌药物的用法用量、给药时间、药物的选择以及联合用药不合理。三是药师队伍在专业技术上的优势还没有完全得到认可，同时由于药房的药师年龄偏轻，知识水平参差不齐，医院药师参与查房及开展药物咨询的经验不足，医师往往是在治疗效果不明显时才希望药师介入，药师在合理用药过程中的作用未完全体现出来或仍处于被动局面。尤其是门诊患者，药师发现处方有问题往往由患者自行携带处方与医师沟通，这样会使患者对医院产生不信任感，造成药师与医师及患者之间的沟通不畅。以上原因主要与我国医疗卫生体制、药品流通体系、医患矛盾以及医务人员自我保护、专业人员抗菌药物知识不足、普通人群对抗菌药物认知有关[1]。我国居民的合理用药水平和认知能力普遍较低，药品错误使用和安全隐患大量存在[2]，加强合理用药公众教育十分重要。
3.2.1用法用量不适宜：①在使用时间依赖性抗菌药物时，每日仅给药1次。②剂量不合理，按照药品说明书或应用指南规定的剂量，医师在患者无严重感染或预防用药时往往剂量偏大。③给药次数不合理。
3.2.2联合用药不合理：抗菌药物联合应用必须有明确的指征，无指征联合用药，不但不增加疗效，还会增加不良反应。经药师干预近几年无论门诊还是住院患者联合应用抗菌药物比例大大降低，基本杜绝了三联使用抗菌药物。
3.2.3无指征用药：①普通感冒伴发热患者应用抗菌药物。③门诊简单外伤经处理后应用抗菌药物预防感染。
3.2.4药物选择不合理：①无青霉素或头孢类药物过敏史患者预防用药；②选用阿奇霉素、头孢三代和其他含有β-内酰胺酶抑制剂类、氟喹诺酮类药物作为门诊外伤预防用药。氟喹诺酮类药物使用方便在临床应用较广泛，但原卫生部强调氟喹诺酮类药物不宜作为非泌尿系手术预防用药，除药敏试验敏感[3]。
3.2.5不规范及超常处方：①口服的抗菌药物抗菌药物处方超过7d量；②医师越级使用抗菌药物超过1d；③处方填写漏项，这几项所占比例始终处于20%左右，尤其是处方填写漏项，还是处方合格率低的一大因素。
3.3干预的方式及效果：2011年4月原卫生部颁布了《2011年全国抗菌药物临床专项整治活动方案》以规范抗菌药物临床应用、限制不合理使用、制止滥用，继而又发布了《抗菌药物临床管理办法（征求意见稿）》，与此同时原卫生部将抗菌药物使用作为考核医院医疗行为重要指标。我院以此为契机，首先成立了抗菌药物临床应用管理工作组，制定了本院抗菌药物专项整治方案：一是在医务人员中开展抗菌药物合理使用管理制度及法规的学习，组织所有人员进行抗菌药物考核，考核不合格者没有开具及调配抗菌药物的权利；二是建立了抗菌药物处方（医嘱）的点评制度及抗菌药物超常预警机制，加强了抗菌药物分级使用管理及抗菌药物处方权限管理；三是建立抗菌药物临床应用管理奖惩制度，对不合理使用抗菌药物的医师进行诫勉谈话及经济处罚，使我院2011年抗菌药物使用率明显下降，二联使用抗菌药物比例逐渐下降，基本杜绝了三联使用抗菌药物，整治起到了预期效果，现我院抗菌药物使用率已达到原卫生部要求门诊抗菌药物使用率为20%的要求。抗菌药物的合理使用是一项长期而艰巨的任务，需要社会、医师、药师共同努力。通过近4年的处方评价分析，我院落实处方点评制度及抗菌药物管理制度，并将相关信息及时反馈和干预，切实加强了抗菌药物的使用管理，提高了处方质量，达到了促进用药、保障医疗安全的目的。但也发现抗菌药物的使用还存在一些不合理现象，今后还应加强管理和干预，提高合理用药水平。
参考文献：
[1]肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考[J].中国执业药师，2011，8（4）：4-9.
[2]殷凯生.实用抗感染药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2011：433.
[3]卫生部办公厅.关于抗菌药物应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38 号.
论文作者:康欣,樊文娟,齐丽敏,李淑红
论文发表刊物:《健康世界》2016年第22期
论文发表时间:2016/12/9
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