【摘要】目的：探讨经鼻高流量湿化氧疗治疗呼吸衰竭的疗效。方法：5例呼吸衰竭患者，应用经鼻高流量湿化氧疗。结果：5例患者均取得较好疗效，呼吸衰竭得到纠正。结论：经鼻高流量湿化氧疗可应用于呼吸衰竭的治疗，也可应用于气管插管拔管后的序贯治疗。
【关键词】经鼻高流量湿化氧疗；呼吸衰竭
【中图分类号】R563.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）03-0143-02
2018年4月—9月，我科RICU诊治5例多种病因引起的呼吸衰竭患者，应用面罩无创机械通气治疗不能耐受或无效，改为斯百瑞OH-70C高流量无创呼吸湿化治疗仪经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），取得较好疗效，现报道如下。
1.临床资料
例1：男性，50岁，因“吸入氟化氢1天伴胸闷气急”入院。患者1天前在工作中不慎吸入氟化氢，即出现剧烈咳嗽，痰少，伴胸闷气急，进行性加重。急诊收住RICU。查体：神志清，口唇紫绀，呼吸28次/分，双肺可闻及湿性罗音，心率115次/分，律齐，未闻及杂音。SpO2 79%。查胸部CT示两肺弥漫性磨玻璃阴影，考虑肺泡性肺水肿（见图1、图2）。血气分析：PH 7.31，PO2 48mmHg，PCO2 32mmHg。入院诊断：氟化氢中毒肺水肿I型呼吸衰竭。入院后予普通面罩8升/分吸氧时SpO2仍在90%以下，改为面罩无创机械通气，IPAP 12cmH20，EPAP 8cmH20，SpO2升至95%以上。但2小时后患者不能耐受，自行拉除面罩，SpO2明显下降，遂改为HFNC，氧浓度50%，流量40升/分，温度37℃，患者依从性好，氧饱和度上升至95%以上。入院3天后，患者气急明显减轻，鼻导管吸氧时SpO2正常，查胸片示两肺渗出性阴影明显减少。1周后病情缓解而出院。
例1 毛玻璃样阴影
例2 肺泡性肺水肿
例2：女性，81岁，因“溺水后咳嗽、气急、发热6天”入院。入院6天前不慎溺水，约3分钟后被救起，无昏迷。送至当地医院诊治，予吸氧、抗感染等治疗。患者出现咳嗽、咳黄痰，气急逐渐加重，伴发热，体温38.5℃左右，转入我院RICU。查体：神志清，口唇紫绀，双肺闻及湿性罗音，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。SpO2 70%。查血气分析：PH 7.44，PO2 35mmHg，PCO2 33mmHg。床边胸片：右肺上中下肺野和左肺中下肺野广泛实变、渗出阴影（图3）。入院诊断：溺水吸入性肺炎I型呼吸衰竭。入院后予吸氧+面罩无创机械通气，IPAP 14cmH20，EPAP 8cmH20，患者SpO2上升至95%以上。但第2天患者烦躁不安，不能耐受，复查血气分析：PH 7.44，PO2 29mmHg，PCO2 43mmHg，为重度低氧血症、Ⅰ型呼吸衰竭。改为HFNC，氧浓度60%，流量50升/分，温度37℃。患者依从性好，SpO2维持在90%以上。并予抗感染、化痰、白蛋白等治疗，患者咳嗽咳痰、气急逐渐减轻，4天后复查胸片示双肺阴影明显吸收（图4），改为鼻导管吸氧，住院2周病情缓解出院。
例3 治疗前肺部状态
例4 治疗后肺部状态
例3：男性，88岁，因“咳嗽咳痰、右侧肩背痛2月”入院。查CT示两肺多发结节、斑片影，两侧包裹性胸腔积液，纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大（图5）。PET-CT示两肺多发实性结节影，FDG代谢增高，T3、T4胸椎病变，FDG代谢增高，考虑转移性肺肿瘤。血肿瘤指标：CA199＞1000u/ml，CA12584.2u/ml，CEA11.8ng/ml。入院诊断：转移性肺肿瘤肺部感染。患者高龄，一般情况差，未行有创检查明确病理。入院后予鼻导管吸氧，头孢哌酮舒巴坦抗感染，氨溴索化痰，止痛等治疗。但患者痰黏不易咳出，出现气急，并进行性加重，入院第5天，患者严重气急气喘，鼻导管吸氧5升/分，SpO2 86%，血气分析：PH 7.35，PO2 55mmHg，PCO2 51mmHg，出现Ⅱ型呼吸衰竭，转入RICU。予面罩无创机械通气治疗，但患者不能耐受，改为HFNC，氧浓度45%，流量45升/分，温度37℃。继续予抗感染、化痰、平喘等治疗。患者依从性较好，气急明显减轻，痰能咳出，痰量减少，SpO2维持在95%以上。治疗1周后，患者症状明显减轻，复查血气分析：PH 7.45，PO2 104mmHg，PCO2 36mmHg，呼吸衰竭得到纠正，转入普通病房继续诊治。
例5 治疗前患者两侧的肺部状态
例4、例5:2例均为高龄男性，81岁和89岁，均有“阿尔茨海默病”，神经系统功能障碍严重，神志模糊，丧失咳痰、吞咽能力。因“肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭”转入RICU。转入后均予气管插管接呼吸机有创机械通气，并予抗感染、化痰、营养支持治疗。病情好转，分别于第8天、第18天后拔除气管插管，鼻导管吸氧和间断面罩无创机械通气，但均于拔管48小时后，患者痰量又明显增加，气喘加重，SpO2下降至90%以下，改为HFNC，氧浓度45%，流量45升/分，温度37℃。并经支气管镜吸痰，通畅呼吸道。患者气喘缓解，痰量明显减少，SpO2维持在96%以上，病情稳定，转入普通病房继续诊治。
2.讨论
呼吸衰竭或低氧血症传统的治疗措施有鼻导管吸氧、面罩吸氧、气管插管行有创机械通气等。而20多年来无创机械通气的技术不断完善，成为呼吸衰竭治疗的重要措施。但应用面罩行无创机械通气也存在缺点，如吸氧浓度不能精确调节、气道湿化不够充分，部分患者因幽闭恐惧等原因拒绝接受或不能耐受无创机械通气，也有部分患者因面部皮肤受压破损，不能继续使用面罩无创机械通气，使得呼吸衰竭的治疗中断，病情加重。需改为气管插管行有创机械通气治疗，而有创机械通气可导致呼吸机相关性肺炎的发生，在ICU住院时间延长。
经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）于2000年应用于临床，在新生儿及儿童患者中已经得到广泛的研究，效果很好，但是在成人治疗中的研究相对较少，使用的证据还很有限[1]。而近年来，HFNC在成人呼吸衰竭、低氧血症的治疗中得到越来越多的应用。我科RICU应用HFNC治疗5例多种病因引起的呼吸衰竭患者，应用HFNC之前均应用面罩无创机械通气治疗，由于不能耐受或治疗无效，改为HFNC，呼吸衰竭、低氧血症迅速得到纠正，取得较好疗效，避免了气管插管行有创机械通气治疗，避免了呼吸机相关性肺炎等并发症，也缩短住ICU时间，节省医疗费用。根据研究，HFNC对于拔管后患者的干预效果明显优于文丘里面罩氧疗法，值得临床推广应用[2]，可以避免再次气管插管或气管切开。
HFNC的特点：（1）能提供精确稳定的氧浓度（21%～100%），迅速有效改善血氧分压和氧饱和度。（2）提供高达70升/分的气体流量，超过患者的吸气峰流量，可有效冲刷生理性解剖学死腔，减少二氧化碳再吸入。（3）形成一定的气道正压，有类似PEEP的作用，可保持气道通畅，改善氧合。（4）提供37℃相对湿度100%的气体，充分的湿化、温化，使气道粘液纤毛清除系统的功能保持最佳状态。也可替代鼻粘膜所做的代谢功，降低代谢消耗[1]。（5）操作方便简单，患者的舒适性、依从性较好。总之，HFNC可应用于各种病因引起的轻中度急性呼吸衰竭的治疗，也可应用于心力衰竭的治疗、拔管后的序贯治疗、支气管镜检查或其他有创操作时。我们的临床应用，取得较好疗效，获得了临床经验，需要开展更多病例的治疗，扩大样本量，收集数据，与无创机械通气的疗效进行比较，论证HFNC的有效性和安全性。同时也要观察HFNC潜在的风险和不良反应。
【参考文献】
[1]王丽娟，夏金根，杨晓军.成人经鼻高流量氧气湿化治疗的应用进展[J].中华结合和呼吸杂志，2016，39(2):153-156.
[2]王伟.经鼻高流量湿化氧疗与文丘里面罩氧疗对拔管后患者的干预效果比较[J].临床肺科杂志，2017，22(9):1566-1569.
论文作者:唐良法,俞敏娟
论文发表刊物:《医药前沿》2019年3期
论文发表时间:2019/3/28
标签：患者论文; 呼吸论文; 面罩论文; 流量论文; 机械论文; 吸氧论文; 气管论文; 《医药前沿》2019年3期论文;