成都铁路分局医院呼吸内科 四川成都 610081
摘 要 目的：探讨(鼻)面罩双水平气道正压通气(BiPAP)治疗慢性阻塞性肺疾病合并急性左心衰的治疗作用。方法：36例COPD急性加重期合并急性左心衰的患者应用BiPAP呼吸机辅助通气治疗，通过自身对照观察患者治疗前、后血气指标和
病情改善程度。结果：经无创呼吸机通气2天后33例患者与治疗前比较PaO2明显升高，PaCO2明显降低，pH、心率、呼吸频率、氧和指数(PaO2／FiO2 )、心衰症状明显改善，差异有统计学意义(P<O．05)。结论：应用BiPAP呼吸机辅助通气治疗COPD合并急性左心衰可提高PaO2，降低PaCO2，改善心衰症状,值得临床推广应用。
关键词：无创正压机械通气；慢性阻塞性肺病；急性左心衰
Abstract 0bjective：To investigate the therapeutical effect of the (nasa1)mask bi-level positive airway pressure (BiPAP)ventilator in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)with acute left heart failure．Methods：36 patients with acute exacerbation of COPD combined with acute left heart failure were treated with BiPAP ventilator-assisted ventilation therapy，the changes of arterial gas analysis and physiological indexes before and after the treatment were evaluated ．Results：Among 36 patients，PaO2 significantly higher，PaC02 significantly lower，and pH，heart rate，respiratory rate ，PaO2／FiO2 ,and symptom of heart failure significantly improved in 36 cases 2 days after the treatment （P<O．O5)．Conclusion：BiPAP entilator-assisted ventilation in the treatment of COPD combined with acute left heart failure can improve Pa02，lower PaCO2，and improve symptom of heart failure，it is worthy to be popularized．
Key words Non-invasive positive pressure ventilati0n；Chronic obstructive pulmonary disease；Acute left heart failure
慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种严重威胁患者生存质量和生命的常见呼吸系统疾病，近年来，COPD的发病率和死亡率逐年上升，已成为仅次于肿瘤、心脑血管疾病及艾滋病的人类第四大杀手。COPD以不完全可逆性气流受限为特征，是一种气道炎症，急性加重出现咳嗽、咳脓痰或呼吸困难，合并急性左心衰竭患者治疗难度加大。无创通气是近10年来COPD
合并急性左心衰治疗的新方法，可避免有创通气所带来的损伤并发症。本文对我院36例COPD急性加重期合并急性左心衰竭患者使用(bi—level positive airway pressure BiPAP)呼吸机治疗情况报告如下：
1 临床资料
1．1一般资料
36例均为我院2008年2月至2010年2月住院的COPD合并急性左心衰的患者，其中男性患者20例，女性16例，年龄50～86岁，平均67岁。其诊断符合中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准［1］。所有患者治疗前血气分析为：动脉血氧分压(PaO2)<6OmmHg，二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg，同时有呼吸困难，不能平卧或咳粉红色泡沫痰等急性左心衰症状。
1．2 方法
所有患者均在治疗前行血常规、胸片、心电图，血气分析等检查并常规给予吸氧、抗感染、解痉平喘、化痰、强心利尿、纠正电解质及酸碱失衡治疗基础上，使用无创呼吸机（美国伟康BiPAP Vision），经口鼻面罩正压通气，采用BiPAP通气模式，吸气压（IPAP)8～18cm H20，呼气压(EPAP)4～6cm H2O，吸气压与呼气压的差值大于6cm H20，吸入氧浓度30％- 60％，压力调解由小到大至患者感到舒适水平，最高吸气压25cm H20，不影响进食、饮水、咳嗽等。每天上机2次，每次使用时间4～8小时。
1. 3 观察项目
记录治疗前、上机治疗2天后心率(HR)、呼吸频率(RR)、血压(MBP)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼吸困难程度、两肺哮鸣音及湿罗音变化，动脉血气分析pH值、二氧化碳分压(PaCO2 )、动脉血氧分压(PaO2)、氧和指数(PaO2／FiO2 )改变。通过对照分析治疗前后上述指标的变化。实验结果X±s以 表示，采用配对样本t检验，P<0．05为有统计学意义。
1. 4 无创呼吸机应用指征：(1)中-重度急性左心衰竭；(2)就诊时动脉血气分析达到Ⅱ型呼衰标准；(3)有自主呼吸，具备咳痰能力，神志清醒；（4）没有无呼吸机使用禁忌症。
2 结 果
2．1 BiPAP呼吸机治疗前后患者血气变化及氧和指数X±s(见表1)
治疗后患者呼吸频率、心率明显下降，血压(MBP)、脉搏氧饱和度(SPO2)明显升高,患者呼吸困难、紫绀明显改善，双肺罗音减少。
2．2 不良反应
36例中有3例患者未能坚持治疗，均因难以耐受机器气流，觉胸闷、憋气、腹胀，经劝说仍拒绝治疗。
3 讨论
双水平气道内正压通气（bi—level positive airwaypresure ）BiPAP为现在常用的无创正压通气呼吸机的通气方式，是吸气相气道正压(IPAP)+呼气相气道正压(EPAP)。应用BiPAP无创呼吸机治疗呼吸衰竭患者，利用吸气时有一个较高的吸气压力．可帮助患者克服气道阻力及其他内源性呼气末正压，有利于改善COPD患者的呼吸肌疲劳，增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量，纠正机体缺氧［2］，呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压，防止肺泡萎缩，改善弥散功能，有效排出肺泡内CO2 ，防止CO2 潴留。因正压给氧可防止和减少肺毛细血管液体渗出，加压气流又可使气道内痰泡沫破碎．以利通气，因此无创正压通气较鼻导管吸氧可更迅速有效地提高血氧含量，缓解组织缺氧，改善呼吸困难。
3．1 无创正压呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者急性加重期因感染、营养不良、电解质紊乱等原因，呼吸肌作功及耗氧量增加并加重呼吸肌疲劳，COPD患者肺组织弹性下降，急性加重时气道内分泌物较多，且支气管出现痉挛，往往造成气道阻力增加，气道陷闭，动态肺过度扩张，呼气不完全，而产生内源性呼气末正压(PEEPi)，PEEPi可显著增加呼吸肌做功。COPD合并Ⅱ型呼衰时改善通气量是重要环节。其始动因素源于患者的自主呼吸，在患者自发呼吸较稳定的前提下，每次吸气均受到一定程度的压力支持，以增强吸气，达到适当通气量，减少呼吸频率，克服患者自主呼吸与机械通气相对抗的缺点，从而降低病人自发呼吸做功和氧耗量［3］，对患者疲乏呼吸肌的修复起到重要作用。
COPD急性发作患者经无创呼吸机治疗具有应用迅速、操作简单、痛苦少等优点。BiPAP呼吸机同步性能好、无创、具有自动漏气补偿功能、有较好的湿化效果，在治疗过程中保留吞咽和咳嗽功能，患者较舒适，可以避免有创通气致呼吸机相关肺炎、气压伤等严重并发症．减少病人痛苦。上机时要保持呼吸道的通畅．有痰液要及时排出，加强雾化及湿化，做好分泌物的引流，保证热量的供给。与传统治疗相比能在短时间内迅速改善严重缺氧和二氧化碳潴留，使患者尽快恢复，以便于其他治疗措施发挥作用。
3．2无创正压呼吸机治疗急性左心衰竭
COPD合并急性左心衰由于心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，心源性肺水肿导致患者通气一换气功能障碍，常迅速导致严重的低氧血症。无创正压通气可减少患者呼吸肌做功，增加肺泡内压以防肺泡萎缩，减少肺水肿时的液体外渗，使肺泡内的渗出液减少，有利于肺泡氧穿过肺泡毛细血管膜进入毛细血管，改善通气血流比，减少肺内的分流，从而提高动脉PaO2 ，增加心肌供氧 ；同时减少静脉血回流，使左心前负荷减轻，Bellone等研究证实BiPAP和CPAP治疗30 min时左室射血分数增加，功能性二尖瓣反流减小，可使心脏前、后负荷降低，从而缓解心衰症状［4］。在我们所观察的病人中，急性左心衰合并COPD早期使用无创通气其缺氧状态较对照组持续时间明显缩短，心率及呼吸逐渐趋于平稳，随病情好转患者的恐惧感消退，更有利于病情的恢复。无创通气的早期使用在一定程度上有效的避免了病情的加重，减少了有创呼吸机的使用，减少了呼吸机相关性肺炎的发生，降低了住院费用。Levitt的一项研究显示BiPAP与面罩吸氧相比，使用BiPAP的患者并不增加心肌梗死的发病率［5］，所以急性左心衰合并COPD患者如果符合无创通气的指征，使用BiPAP是安全有效的。
综上所述，COPD急性加重合并急性左心衰竭患者应用BiPAP呼吸机辅助通气治疗后多数患者PaO2明显升高，PaCO2明显降低，pH、心率、呼吸频率明显改善，呼吸困难缓解，氧和指数明显升高，疗效明显，是危重病人救治的重要手段之一，值得临床推广。
参考文献
［1］． 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．肺病诊治指南［J］中华结核和呼吸杂志，2002；25(8)：453
［2］． 中华医学会呼吸病学会临床呼吸生理及ICU组．无创正压通气临床应用中的几点建议［J］．中华结核和呼吸杂志，2002；25(2)：1 30
［3］． Broehard L，Phiskwa F．Improved eficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support ［J]．Am dev Respir Dis，1987；136：411
［4］． Bellone A，Barbieri A，Ricci C，el a1．Acute efects of non invasiveventilatory support on functional mitral regurgitationin patients withexacerbation of congestive heart failure．Intensive Care Med，2002，
28：1348—1350．
［5］．Levitt MA．A prospective，randomized trial of BiPAP in severe acutecongestive heart failure J Emerg Med，2001，21(4)：363—369．
论文作者:张家春 雷智元
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年4期
论文发表时间:2018/5/11
标签：患者论文; 心衰论文; 呼吸论文; 正压论文; 呼吸机论文; 肺泡论文; 气道论文; 《临床医学教育》2018年4期论文;