四川省凉山州冕宁县城厢镇卫生院 615600
陈竹梅
【摘要】目的：对乡镇卫生院护理记录缺陷进行分析，同时提出应对策略。方法：利用随机抽查的方法自乡镇卫生院2015年6月至2016年6月期间所书写的护理记录中抽取200份，对护理记录中存在的客观性缺陷、真实性缺陷以及准确性缺陷、及时性缺陷、完整性缺陷进行回顾性分析并针对护理记录缺陷提出应对策略，探析200份护理记录经过应对策略实施后的应用效果。结果：经过应对策略实施后，护理记录中书写缺陷发生率大大降低至39.00%。结论：乡镇卫生院护理记录缺陷较多，通过实施应对策略可以提升护理工作质量并降低护理记录中书写缺陷发生率，值得临床推广。
【关键词】乡镇卫生院；护理记录；缺陷；应对策略
护理记录是临床上用来真实记录患者全面护理过程且是在患者病历中必不可少的重要组成部分，作为重要法律依据可使其在实施“举证责任倒置”中发挥其不可或缺的重要作用，可有效避免护患纠纷以及和谐护患关系，降低医疗纠纷诉讼率，提升护理工作质量。为了进一步探析乡镇卫生院护理记录缺陷以及应对策略，我院对200份护理记录实施以下过程探究以及以下结果报道。
1 资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析乡镇卫生院2015年6月至2016年6月期间所书写的护理记录中随机抽取200份，给予200份护理记录实施应对策略。本次探究中护理记录缺陷主要分为：客观性缺陷、真实性缺陷以及准确性缺陷、及时性缺陷、完整性缺陷。
1.2方法
严格遵照《四川省护理文件书写规范(试行)》中关于护理记录书写内容进行200份护理记录书写缺陷的评价，确认护理记录中存在的书写缺陷后提出应对策略，按照应对策略实施以期显著降低护理记录中书写缺陷发生率。
2 结果
本次探究中，200份护理记录实施应对策略后，护理记录中书写缺陷发生率大大降低，为39.00%（78/200）。
3 讨论
3.1护理记录缺陷
客观性缺陷是指护理记录时未出现应记载的观察参数的客观情况，仅通过主观判断进行内容分析，例如护士在护理记录时往往记录患者生命体征平稳，却未能准确、详细记录具体的数值以致后期治疗时无可靠参考依据。
真实性缺陷主要分为2种：修改不规范；书写矛盾。其中修改不规范往往出现在转抄或者补改时，出现一个人的笔迹完成不同班次护理记录或者代签别人名字、刀刮、涂改、胶粘等现象，真实性降低导致利用价值降低；书写矛盾的情况较为少见，例如同一时间的体温单和护理记录单中记录数值出现互相矛盾现象、数值不对应现象，部分患者甚至会在不同护理记录中出现死亡时间不一致的情况。
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准确性缺陷会使得自己或者他人陷入被动状态甚至引发医患纠纷，例如一位患者在术后返回病房后出现左上臂红斑情况，护理记录中书写为可能由某某药物致敏，查询医生记录发现为无。
及时性缺陷在临床上较为常见，《医疗事故处理条例》中明文规定[1]：因抢救患者导致未能及时书写病历者需要在抢救结束后6h据实补记并加以注明。但是，临床上往往出现护理人员为了及时有效的抢救危重患者而轻视及时记录和补记的条例，造成未完成护理记录的情况出现。
完整性缺陷在护理记录缺陷中属于常见现象，例如一位患者在拔除尿管后，护理人员应该在下班观察患者是否可以自行排尿，但是下一班护理人员未能继续记录其排尿情况，使得护理记录缺乏完整性以影响患者后期治疗[2]。
3.2应对策略
3.2.1提升医护人员的法律意识以及自我保护水平
在现今医院体系中，法律教育尚未能完全推广开来，大多数医护人员对护理记录中存在的缺陷未能进行正确认识，使得医护人员在医疗纠纷中承担本不用承担的法律责任，另外，由于医护人员缺乏法律意识，使得医护人员对护理记录在医疗纠纷中的举证作用未能充分了解和高度重视[3]，在护理记录的重新抄写以及修改时将其视作个人行为，导致不认真书写，破坏了护理记录的法律证据作用。基于此，本院实施《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》等文件的全面学习以及通过医学法律理论考试的方法将医护人员的法律意识进行有效配合，同时显著提升医护人员的自我保护水平，自觉正确书写护理记录，降低医患纠纷发生率。
3.2.2给予医护人员专业知识培训以及提升护士业务素质
通过鼓励护理人员参加各种学历教育以及继续教育来显著提升护士的业务素质[4]，对护士提出每月上交1篇读书笔记的要求并在每月进行护士业务查房时组织护士对该疾病相关性理论知识进行学习和培训，将本科室内护理经验或者医疗经验较为丰富的专科医生或者护士长等邀请至业务查房培训中，给予医护人员专业知识培训，针对一种病例以及一个患者实施学习和讨论，促使专业素质全面提升以及提高护士评估观察能力和记录水平。
3.2.3对护理病历管理进行加强并规范护理书写记录
对护理人员护理病历书写进行培训并认真组织护士学习《护理文件书写规范(试行)》中相关性内容，将护理记录作为护理质量检查的重要内容并要求护理管理者不断强化和深化护士法律意识以及重视过程管理，对带病病历归档现象进行坚决杜绝。
3.2.4对沟通进行加强以确保护理记录一致
加强医护沟通、护士间沟通、护患间沟通以确保护理记录保持一致性，力求内容符合以及时间一致，交接时需要详细查看护理记录并继续完成。
综上所述，护理记录缺陷作为临床上较为常见的医患纠纷事件诱因，必须给予应对策略实施，可以显著降低护理记录中书写缺陷发生率，为正确施治、施护提供有力书面证据并防范医疗事故出现。
参考文献：
[1] 李伟.产科护理记录缺陷与过程控制策略[J].临床合理用药杂志,2015(5):159-160.
[2] 刘六英.临床护理记录缺陷分析与管理对策[J].世界最新医学信息文摘（电子版）,2014(6):214-214.
[3] 李红峰.急诊护理记录的缺陷与改进措施[J].中国中西医结合急救杂志,2014(4):313-313.
[4] 闫素芝,蒋建芳,许硕葵等.484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策[J].中国病案,2013,14(8):10-11.
论文作者:陈竹梅
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第2期
论文发表时间:2017/6/22
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