太仓市第一人民医院肾内科 215400
【摘要】病历书写是一个病患在医院接受医疗或护理过程中的原始记录，具有客观性、连续性、系统性、完整性的特点。《医疗事故处理条例》从法律上明确了病历书写是病历的重要组成部分，作为客观资料，是护患双方举证的重要依据。我院运用焦点式病历书写记录进行病历书写，取得良好成效，下面就针对焦点式护理记录在病历书写中的应用体会进行简单分析，以供参考。
【关键词】焦点式护理记录；病历书写；应用体会
[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）01-314-01
焦点式护理记录是一个以病人为中心的护理记录系统，也是最能体现护理诊断与护理过程的系统。并且在原要点记录的基础上增加了T，使护理记录更加完整、更加系统化，护理过程更能体现护理的专业能力；但由于护理人员的人力配置、学历层次、工作经验及思想的重视程度差异，在书写的过程中还存在一定的问题。现就焦点式护理记录的方法及在病历书写中的应用体会做如下介绍。
1 病历书写常见的记录方式
1.1叙述记录法 没有组织或系统，看不出护理诊断或护理过程。
1.2问题与目标系统 无法达成令人满意的效果，最后大多成为医疗诊断。
1.3以医疗问题为导向的记录法 S.O.A.P.L.E.R.，花太多时间收集资料或研究发病原因。护理诊断与医疗诊断混淆不清。
1.4焦点式病历书写记录法
是以病人目前最重要的问题作重点摘要成焦点，然后把发生的状况、病情、症状或发生的事件加以说明，以及护理人员为此所执行的护理活动，病人接受护理后的反应结果，用精简、有组织、有系统且有意义的词句表达在病历书写上。
1.4.1焦点的特性
焦点是病人目前最担心的事；焦点是病人目前发生的症状、病况或发生的事件、焦点是病人在接受医疗护理过程中一个明显的改变、焦点是执行护理活动的原因或理由，也就是病况、症状、事件的重点摘要，通常是以几个字来表达。焦点不一定与医疗诊断有关。而这焦点问题是目前必须为他处理或引起注意的事件。焦点式病历书写诊断是焦点，不宜使用医疗诊断。
1.4.2焦点式护理记录法
焦点记录法是以D.A.R.T.四个项目来写病历书写，即是将病人的问题以资料、护理行动、反应及卫教价等项目来记录，该记录符合护理程序。如：患者资料D：描述护理过程中支持焦点的资料，包撬主观、客观之症状，以及病人的异常行为表现、检查之异常结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料，且与焦点相关的问题。例如：病人体温39℃，全身灼热感，感头晕、头痛、肢体乏力等。护理行动A：针对前述的病人资料所做的实际护理活动。例如：体温测量由Bid改砂h、24hr，给予温水拭浴、减少被盖、冰敷、遵医嘱给予消炎痛栓0.05g肛塞、协助饮水水200ml。反应：R病人接受护理后的反应结果。例如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已安静入睡，无出汗、头痛、乏力等不适。健康教育T：描述指导病人或家属的教育摘要。
1.4.3焦点记录与护理计划的关系
护理计划的格式与焦点记录法的格式应相似，能反应出病人在连续性护理过程中的焦点问题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病人的焦点问题随着病人情况改变而改变，记述及评值有时效性的设立，可增加、减少、改变或停止。护理计划内容中确实为病人执行的活动项目，需记录在焦点记录上。病人所需要的连续性护理，亦可从护理计划与焦点记录中相互分担。
1.4.4焦点使用时机
当病人急诊入院的时候，护理人员需立即观察病人急诊的重点，找出焦点问题；病人病情状况明显改变或突发之意外状况，无论变好或变坏；病人的生理、心理上若有明显的问题或症状；无论病人转出、转入、转科或迁床，须于转出前或转入后，将病情状况及转入原因及转出前后的措施记录清楚；病人出院时，将出院状况及健康教育内容记录。
2 焦点式护理记录在病历书写中的应用优势
系统性一护理诊断是焦点记录的一部分，可以反映护理诊断及护理过程；及时性：依病人的现况，提供最新、最完整、最少重复的数据，以简明精确的方式记录；完整性一与护理计划有相互整合作用；除了记录护理诊断外，对病患的临时的焦点同样予以记录，使护理的过程更加完整。病历书写作为客观资料，也是病人接受医疗或护理的法律依据；准确、及时、系统地记录护理及治疗的过程，可有效地减少和防范潜在的法律风险。
3 焦点式护理记录在病历书写中的应用问题与改进
焦点记录法在病历书写运用过程中，通过护理文件的质控中，发现存在以下的问题：
3.1 护理诊断（焦点）针对性不强
由于护理人员人员的层次不齐或思想重视度不够。改进措施：制定专科疾病照护标准；加强法律知识的培训；典型个案的讨论；典范个案的交流；定期举办护理文件书写竞赛。
3.2护理人员书写量比较大
由于人力资源不足，缺乏时间是影响护理质量的因素之一；每班评估护理问题或焦点的反应并记录。改进或防范措施：促进病历书写的电子化；人力资源的合理配制；结合各省的病历书写规范，除非结果改变，否则不用重复书写。
3.3医护记录不一致
表现为记录时间不一致，主要表现抢救病患口头医嘱后补记医嘱和执行时间不一致；请假时间不一致；病历书写不恰当。改进或防范措施：抢救病患时记录抢救记录单，抢救结束后医师根据记录单进行补记医嘱；主护护士参加主诊医师查房，加强与医师的沟通，增强对病患病情的统一认识；准确、及时地记录，“记你所做，做你所写”。
3.4病历书写缺乏严谨性
由于学历层次不齐，新人较多；临床经验不足，能力欠缺；对护理评估技能不熟悉。改进或防范措施：鼓励同仁运用多种形式提升自己的业务能力和专业水平；每周进行疾病照护心得的交流；运用标准的评估工具进行科学的标准的评估；加强病历书写书写与法律风险的教育，以保证病历书写的客观、真实、准确、及时、完整。
4 讨论
总而言之，护理焦点记录法是一种易懂、易学、易写的方法，可被各种层次素质护士掌握，并熟练地运用，可减少护理人员书写病历时间，且能正确、有序、及时反映病人个体动态变化情况的一种记录方法，尤其适用于医疗繁重而护理人力短缺的医院，只有通过持续、有效的改进和质控，才能不断完善护理记录的质量，充分体现护理诊断和护理过程，降低潜在的法律风险，并为护理教学和科研提供真实有效的资料。
参考文献
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[2] 苏景秀，王占忠.儿科整体护理中护理焦点记录法的应用体会[J].中国社区医师（医学专业），2010，18：214.
论文作者:祝优林
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第1期
论文发表时间:2016/5/27
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