关键字：慢性肾衰竭；高血压；发病机制；治疗
引言
慢性肾衰竭和高血压是一对互为因果的病理生理现象,二者常相伴而存在,相互影响而加重。慢性肾衰竭合并的高血压,夜间血压生理性下降趋势丧失。尽管单纯的高血压病所引起的肾小动脉硬化症是否能作为导致终末期肾衰竭的原发病因,仍有不同看法,但大家公认的是高血压能够加速慢性肾脏疾病肾功能恶化的速度,是导致残肾功能恶化的独立危险因素,而控制高血压能够有效地延缓残肾功能的恶化,高血压也是导致肾衰竭患者心、脑血管疾病发病率和病死率显著高于同年龄非肾衰竭患者的主要罪魁祸首,脑卒中、心衰、心肌梗死、心脏猝死等导致的死亡占终末期肾衰竭患者死亡原因的50％以上，因此如何能很好地控制慢性患者的高血压是肾脏病工作者共同关心的临床问题。
1资料与方法
1.1一般资料
收集本院慢性肾衰竭高血压患者，随机选取52例作为样本，以26例作为一组，将其随机分为联合组与对照组。联合组患者包括男性15
例，女性11例。年龄59-78岁，平均(70．02±0．36)岁。对照组患者包括男性l4例，女性12例。年龄58-79岁，平均(70．O1±0．40)岁。两组患者临床资料对比，无统计学差异(P>0．05)。
1.2方法
对照组采用常规血液透析方法治疗，联合组采用腹膜透析联合血液透析治疗：第一，腹膜透析，采用PD技术透析治疗，每周治疗5～6次，根据患者残余肾功能确定透析剂量；第二，血液透析，采用碳酸氢盐透析治疗。建立动静脉内瘘作为血管通路，膜面积1.5-1.8m2，流量500mL／min。每周治疗1～2次，4h／次。观察两组患者治疗效果，包括显效、有效、无效3项指标。
1.3疗效判定依据
根据患者血压控制情况及心功能改善情况，判定治疗效果；显效：患者血压基本或完全恢复正常，心功能显著改善；有效：患者血压有所降低，心功能有所改善；无效：患者血压未降低或进一步升高。
1.4结果
两组患者治疗效果显示，两组患者治疗有效率对比，存在显著差异(P<0．05)，联合组治疗有效率更高。
2讨论
2.1慢性肾衰竭高血压的发病机制分析
2.1.1交感神经系统兴奋
有很多人将慢性肾衰竭的高血压病症分为两种，一种是肾素依赖型高血压，另一种是容量依赖型高血压。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但是这种认识存有一定的误区，只是客观强调了肾素在慢性肾衰竭高血压的发病机制中的影响作用，没有根本上完整的解释好慢性肾衰竭高血压的发病机制，这主要有以下几方面原因：第一，很多临床资料表明，慢性肾衰竭患者的血管紧张素转换酶抑制剂与患者血管紧张素受体阻断剂的实际降压效果与血浆肾素的实际水平并没有关系；第二，慢性肾衰竭患者出现血浆肾素活性增加，不仅有病症本身的特点，还有可能是因为透析脱水所产生的过度容量清除所导致的；第三，在实际临床观察中发现，患者的尿量不少或者在经过透析之后清理了患者体内多余的水分，患者的高血压状态也是不能很好控制的，有时候还会比透析前的血压更高，而这些患者的血浆肾素活性，不仅有正常也有增高和降低情况出现。大量的临床资料展示出，很多终末期肾衰竭患者都有一定程度上的系统血管阻力增加的情况出现。如果从患者的病理情况和生理情况角度来说，导致慢性肾衰竭患者血管舒缩紊乱的主要原因，就是交感神经系统兴奋增强。很多临床具体资料对此有所肯定，比如说在对慢性肾衰竭患者进行瓦尔萨瓦动作时，会出现反应力下降，反应迟钝的情况，而对患者进行冷加压动作时，患者的表现却很敏感。
2.1.2一氧化氮降低
在实际工作中研究发现，慢性肾衰竭患者体内的一氧化氮（NO）含量降低，会对患者慢性肾衰竭高血压发病，产生一定的影响。在患者体内一氧化氮含量充足的情况下，一氧化氮的合成主要是受合成酶的影响，所以我们也可以说细胞内合成酶的含量以及实际活性变化，是影响患者一氧化氮合成的主要影响原因。近些年随着科学技术的发展，大量的临床研究表明，机体内部存在一种能够调节一氧化氮合成的内源性机制，它可以很好地抑制细胞内合成酶，而且也能够抑制患者体内一氧化氮的合成，它就是L2精氨酸的同类物不对称性二甲基精氨酸，这种内源机制的分子量是202Da，在人体的血浆中以及血管内皮细胞以及人体尿液中含量都很大。人体内部的ADMA并不是由L2精氨酸甲基所形成的，而是从人体细胞内部的以下甲基化蛋白降解而产生的，一般都是以尿液形式排出体外。调查得出慢性肾衰竭患者的尿液中ADMA的排泄量有所减少，但患者血浆中的ADMA含量浓度则很高。而且经过用动物做实验，也证实ADMA的存量和肾功能的损伤程度以及血浆中的一氧化氮含量以及血压升高等病症，都有密切联系，这就充分说明了ADMA的含量积蓄是引起患者体内一氧化氮含量的变化，造成患者慢性肾衰竭高血压病症出现的主要发病机制。
2.1.3内皮素
内皮素的英文缩写为（ET），在慢性肾衰竭高血压患者病症中有着重要的影响。肾脏血管内皮细胞与肾小管上皮细胞，能够分泌出一种新的内源机制ET－1。血管内皮细胞产生以及所分泌出的ET－1，一般都是受人体肾脏血流动力学的影响比较大。而肾小管上皮细胞所产生的ET－1一般是受血浆渗透压的主要影响，通过ET－B的受体，能够使人体内部的一氧化氮释放量增加，使得肾小管上皮细胞内部磷酸鸟苷的浓度上升，然后出现利尿的效果。经过临床实际观察发现，促红素治疗过程中，所引发的患者血压升高的机制，主要是因为促红素能够促进患者血管中产生ET－1所导致的。
2.2慢性肾衰竭高血压的治疗
单纯性慢性肾衰竭常规治疗方法以血液透析为主，治疗能够取得较好的效果。但如患者合并高血压，单独采用该方法治疗，疗效则较差。本研究发现，单独采用血液透析治疗，治疗有效率为69．23％。将腹膜透析与血液透析联合应用到疾病的治疗中，治疗有效率可提高至92．3l％。与单纯性慢性肾衰竭患者相比，合并高血压者体内水钠潴留通常较严重。清除体内水负荷是降血压的关键，但如患者为肾素依赖性高血压，清除水负荷，则无法达到控制血压的目的。肾素异常者，血管外周阻力较高。血液透析可进一步加剧血管收缩，增加血管外周阻力，加重高血压，治疗风险极大。有研究指出，控制BNP浓度具有调整左心室质量指数的作用，在减轻血管外周阻力方面，效果较好，腹膜透析要求以患者自身腹膜为基础进行血液透析。与常规透析方法相比，更加符合机体的自然状态。将腹膜透析应用到慢性肾衰竭高血压的治疗中，能够有效清除。肾素及血管紧张素等物质，清除水负荷，弥补血液透析的缺陷，因此将两种透析方法联合用于慢性肾衰竭高血压的治疗，在血压控制方面，效果更好。
参考文献：
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[2]肖起涛,绳百龙,范蕾.老年慢性肾衰竭血液透析疗效与心血管并发症临床分析[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(02):56.
论文作者:刘玉清 周彬 佘云凤
论文发表刊物:《世界复合医学》2020年1期
论文发表时间:2020/4/30